Vanessa Marsden

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A brazilian psychiatrist, I travelled and studied in other countries to expand my knowledge of the mental health and disease phenomena.

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  • March 10, 2010
  • 09:40 AM
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Narciso e Eco: as prisioneiras do espelho e do discurso

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Nos últimos posts escrevi algo sobre mitologia grega e me lembrei dos laços que amarram as áreas psi ao classicismo grego. A mitologia grega foi uma de minhas primeiras paixões adolescentes, quando comecei a "colecionar" mitos em meu diário, e influenciou grandemente a escolha de minha carreira. Além do mais, o últimos posts sobre psicopatia foram um bocado "pesados" e gráficos e sinto a necessidade de discorrer hoje de uma forma mais lírica.Uma boa história deve sempre começar do começo:Zeus, rei dos deuses Olimpos, era terrivelmente mulherengo e adúltero. Hera, sua esposa, deusa da casa, já estava cansada de saber de suas escapadelas e era muito ciumenta. Zeus não discriminava ninguém: deusas, mortais ou ninfas - espíritos femininos associados a um local particular, especialmente florestas. Para garantir suas escapadelas Zeus empregava a ajuda da bela ninfa Echo, famosa por adorar argumentos e ter sempre a última palavra, que costumava tocar instrumentos e contar longas histórias para sua mulher enquanto ele desaparecia pelas florestas. Quando Hera descobriu que estava a ser enganada, ela puniu a comunicativa ninfa roubando-lhe a voz, deixando-lhe apenas a humiliante capacidade de repetir palavras gritadas. Assim, tudo que Echo poderia fazer era repetir a voz de outrem e ter sempre a última palavra.Certo dia, ao andar pela floresta, Echo viu Narciso a caçar veados. Narciso era tão belo que sua mãe (uma ninfa) preocupou-se com seu bem estar quando ele nasceu (era comum os deuses se invejarem e punirem pessoas ou outros com habilidades fenomenais). Ela recorreu a um oráculo que lhe disse "Narciso viverá uma longa vida, desde que não se conheça". Pois Echo não pôde resistir à beleza de Narciso e pôs-se a seguí-lo, enquanto desejava ardentemente falar-lhe na voz mais suave e ganhá-lo em conversações. Ela esperou impaciente para que ele lhe falasse primeiro, para que pudesse respondê-lo.Um dia, separado de seus companheiros de caça, Narciso finalmente gritou, "Quem está aí?", ao que Echo respondeu "Aí". Narciso olhou ao redor e não encontrou ninguém, dizendo "Venha", ao que Echo respondeu "Venha". Como mais uma vez não apareceu ninguém, Narciso gritou novamente, "Porque me atiças?" e Echo respondeu com a mesma pergunta. "Vamos nos encontrar", disse o rapaz. O coração da ninfa dava saltos quando ela respondeu o mesmo, a correr para onde Narciso se encontrava, pronta para enroscar seus braços no pescoço dele. Mas Narciso, devido a sua beleza, era arrogante e bruto e ao ver Echo deu passos para trás exclamando, "Não me toque. Eu preferia morrer do que permitir que você me possua!". "Me possua", Echo respondeu, com seu coração a partir e em vão. Narciso a abandonou ali e ela foi esconder-se entre os arbustos nos limites da floresta.Deste dia em diante, Echo passou a viver em cavernas, ravinas ou precipícios. Seu corpo emagrecia de dor e desaparecia progressivamente, até que um dia toda sua carne encolheu-se até sumir. Seus ossos transformaram-se em rochas e tudo o que sobrou dela foi sua voz que ainda se encontra pronta a responder a qualquer um que grite por ela, mantendo seu hábito de ter sempre a última palavra.A crueldade de Narciso, não parou por aqui. Ele agiu da mesma forma arrogante para com as outras ninfas. Uma donzela, que havia esperado em vão por seu amor, rezou para que ele um dia sentisse o que era amar e não ser correspondido. Como escrevi antes, os deuses punitivos e invejosos ouviram a prece e tiveram grande prazer em concedê-la. Ártemis, deusa da caça, foi quem encontrou uma forma perfeita de puní-lo. Enquanto Narciso caçava, ele encontrou uma fonte clara e espelhada em Donacon, na Téspia e, quando se curvou para beber, ele viu sua imagem refletida. Por mais que tentasse tocar a belíssima pessoa refletida nas águas, ele nunca conseguia: cada vez que ele estendia os braços para ela, ou tentava beijá-la, a imagem fazia o mesmo, apenas para desaparecer quando a água era perturbada e voltar minutos depois, em um jogo de sedução e fuga.Narciso chorou quando viu que não conseguiria ter aquela pessoa refletida e quando suas lágrimas tocaram a água, a imagem desapareceu. Ele exclamou "Fique, deixe-me ao menos admirar-te, já que não posso tocá-lo". Admirar a imagem passou a consumí-lo e ele perdeu a cor e o vigor nesta paixão doentia. A história de Narciso tem pelo menos três finais. Em um deles, ele finalmente sucumbe à sua louca paixão pela imagem e joga-se ao lago. Fraco, não consegue nada e afoga-se. Em outro, Narciso finalmente entende que o objeto de sua paixão é sua imagem refletida e, louco por nunca poder possuí-la, mata-se com uma adaga ao peito. Uma terceira ainda, diz que ele apenas definhou progressivamente.Quando a alma de Narciso foi levada pelo rio Estige, que separava os vivos dos mortos, ele não resistiu e olhou por sobre a canoa de Caronte (barqueiro dos mortos) para que ver seu reflexo pela última vez. As ninfas prepararam um funeral para ele, mas não conseguiram encontram seu corpo. No lugar onde Narciso morreu havia uma flor púrpura, cercada de folhas brancas, que traz seu nome e preserva sua memória.A Metamorfose de Narciso, de Salvador DaliAs prisioneiras do espelhoA versão apresentada aqui é baseada no poema épico Metamorfoses de Ovídio, que parece ter sido o primeiro a fazer a conexão entre os mitos de Narciso e Echo. Nesta versão, o adolescente Narciso é irresponsivo ao desejo dos outros de aproveitarem de seu belo corpo. Ser desejado é não experimentar o desejo. Já Echo foi punida e silenciada por Hera por ter-se entrometido em sua vida conjugal. Echo é punida por permitir a sexualidade... Narciso por recursar-se a permití-la. Quando lemos termos como narcisismo, seja em Freud ou em textos científicos, vemos o conceito Ovidiano de enfatuação natural da juventude por si mesma. A versão do poeta é a que Narciso definha lentamente, assim como Echo. Ambos os mitos, desta forma, se encontram entrelaçados na anorexia, vista como uma elaboração narcísica patológica associada a rejeição deliberada da maturidade sexual. A associação de Echo com a anorexia é clara, já que o mito descreve claramente seu progressivo emagrecimento e desaparecimento, um desejo comum das anoréxicas: tornar-se vento, leve, borboleta, perder a forma e ter apenas voz. Já Narciso é mais complexo e ressalta as prisioneiras do reflexo, o obsessivo observar-se por horas à procura de defeitos irreais, na busca de atingir uma imagem da qual vale a pena enamorar-se.Mesmo que se deixe o poético discurso psicanalítico de lado, avaliações psicométricas mostram que traços de personalidade narcísica e crenças narcisísticas são muito mais prevalentes em pacientes com transtornos alimentares (Sines et al., 2008). Bulímicas parecem ter atitudes mais associadas aos traços narcisísticos catacterísticos enquanto que anoréxicas do subtipo restritivo (que fazem dietas constante e purgam menos) estão mais associadas à um narcisismo denominado "pobre de mim" por pesquisadores, no qual elas se veem frequentemente como mártires e vítimas de abuso (Brunton, Lacey, and Waller, 2005).As prisioneiras do discursoQuando se estuda o discurso de uma paciente com anorexia, este se encontra organizado sistematicamente em torno da obsessão pela própria aparência. Como Echo, a anoréxica vive permanentemente apaixonada por outro, que idealiza, buscando desesperadamente sua aprovação a ponto de perder sua identidade. Prisioneira deste amor, ela definha progressivamente transformando-se e num legado de voz (ideia).Para a anoréxica, há uma ruptura sintática e o discurso sobre seu quadro se torna solto, fragmentário, um eco de seu pensamento sobre si. Na consulta destas pacientes há longos períodos de estrutura circular na qual os elementos se repetem insistentemente, com rítmo e racionalizações explícitas.Pode-se extrapolar um pouco o mito e pensar que ouvir as justificativas para o corpo emaciado ("meu metabolismo é rápido", "eu como normalmente, apenas faço exercícios") são ecos de outras anoréxicas, estas na mídia, que insistem em negar a realidade quando questionadas diretamente. Ainda sobre o discurso repetitivo, vemos a necessidade destas garotas de estar em contato umas com as outras, de forma a reforçar seus comportamentos e discurso. A internet trouxe uma nova fronteira às pacientes que sofrem de transtornos alimentares, ao criar a possibilidade de se associarem, estimularem, dar apoio em um meio no qual todas se comunicam na mesma língua do discurso da magreza e da necessidade de se fazer voz e vento.Dentro do capítulo dos transtornos alimentares, muitas outras histórias e lendas podem ser contadas, de forma a ilustrar com metáforas e abordagens psicodinâmicas o desenvolver do quadro e... Read more »

Brunton, J., Lacey, J., & Waller, G. (2005) Narcissism and Eating Characteristics in Young Nonclinical Women. The Journal of Nervous and Mental Disease, 193(2), 140-143. DOI: 10.1097/01.nmd.0000152784.01448.fe  

Sines, J., Waller, G., Meyer, C., & Wigley, L. (2008) Core beliefs and narcissistic characteristics among eating-disordered and non-clinical women. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 81(2), 121-129. DOI: 10.1348/147608307X267496  

  • February 27, 2010
  • 08:07 AM
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A Neuropsiquiatria da Epilepsia I

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Hipócrates acreditava que a epilepsia era uma doença do cérebro1800s – experimentos para provocar crises epilépticasDicionário de Termos em EpilepsiaConvulsão – “uma descarga paroxística anormal de neurônios cerebrais, suficiente para causar eventos clínicos detectáveis que são aparentes ou ao paciente ou a um observador” (Schwartz e Marsh, 2000)Epilepsia – tendência a convulsões recorrentes e não provocadasAura – convulsões parciais simples, que podem ou não progredir a outro tipo de convulsãoConvulsão/ictus – uma descarga paroxística elétrica anormal de neurônios cerebraisFit (inglês) – a manifestação física de uma crisePródromo – um fenômeno pré-icatal que consiste de consciência objetiva ou subjetiva de mudanças clínicas que anunciam o início de uma convulsão, mas que não fazem parte da mesmaFase pós-ictal – período transitório de anormalidade do Sistema Nervoso Central (SNC), que se torna mais aprente após a fase ictalTipos de crises convulsivasCrise convulsiva generalizadaManifesta-se imediatamenteEspalha-se bilateralmente por todo o córtex cerebralPode apresentar-se com ou sem convulsõesCrise primariamente generalizada – não está associada a aurasCrise convulsiva parcial ou focalInício em uma área específica do cérebro e depois se espalhaPode tornar-se secundariamente generalizada ao se espalhar para ambos os hemisfériosGeralmente associada a patologia cerebralPode ser simples (sem alteração no nível de consciência) ou complexa (com alterações no nível de consciência)Classificação: Classificação Internacional de Síndromes Epilépticas e EpilepsiasCrise generalizada (bilateralmente simétrica e sem início local)A. Tônica (1), clônica (2), tônico-clônica (Grande Mal)B. Ausência (Petit Mal)I. Com perda da consciência apenasII. Complexa – com breves movimentos tônicos , clônicos ou automatismos (3)C. Síndrome de Lennox-Gastaut (4)D. Epilepsia Mioclônica Juvenil (5)E. Espasmos Infantis (Síndrome de West) (6)F. Crises atônicas (astáticas, acinéticas) (às vezes com movimentos mioclônicos involuntários) Crises parciais ou focais (crises de início local)A. Simples (sem perda da consciência ou alterações da função psíquica)I. Motores – origem no lobo frontal (tônica, clônica, tônico-clônica, jacksoniana, epilepsia benigna da infância, epilepsia partialis continua)II. Somato sensória ou sensório especial (visual, auditiva, olfatória, gustatória, vertiginiosa)III. AutonômicaIV. Puramente psíquicaB. Complexas (com alteração do nível de consciência)I. De início parcial simples com progressão à alteração do nível de consciênciaII. Com alteração do nível de consciência de início Síndromes epilépticas especiais A. Crises mioclônus e mioclônicas B. Reflex epilepsy (7) C. Afasia adquirida com perturbação convulsiva D. Crises febris e outras crises da infância e adolescência E. Crises histéricas(1) Movimentos tônicos causam a rigidez típica do início da crise convulsiva(2) Movimentos clônicos são espasmos involuntários(3) Movimentos complexos involuntários(4) A Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) é uma forma de epilepsia de início da infância (início aos 2 a 6 anos) caracterizada por crises convulsivas frequentes e de diversos tipos. Ocorre em 5% das crianças com epilepsia e é mais comum em meninos. É geralmente acompanhada de atraso mental e problemas comportamentais. Crises diárias frequentes são típicas na SLG, sendo as mais frequentes tônicas (90%, ocorrendo mais à noite) e mioclônicas (que ocorrem quando o paciente está cansado). Mais da metade dos pacientes sofre de status epilepticus (geralmente do tipo não convulsivo: sonolência, apatia, falta de respostas) e/ou dificuldades de equilíbrio, o que faz com que os pacientes tenham que usar capacetes para prevenir traumatismos cranianos. (5) A Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ), também conhecida como síndrome de Janz, manifesta-se geralmente entre os 12 e 18 anos, com mioclônus que ocorre pela manhã. Muitos pacientes também apresentam crises tônico-clônicas e de ausência. O mioclônus raramente faz com que os pacientes caiam, mas sim derrubem objetos. Os ataques de mioclonia são mais comuns nos braços do que nas pernas.(6) A Síndrome de West (SW) ou Espasmos Infantis é uma forma rara de epilepsia da infância. É uma tríade clássica de espamos infantis, um padrão patognomônico ao EEG (hypsarritimia) e retardo mental. A Síndrome tem início geralmente entre o 3º e o 12º mês de vida, manifestando-se mais comumente ao 5º mês e é geralmente causada por disfunção cerebral. Cerca de um terço das crianças com SW apresenta evidências de perturbações orgânicas profundas do cérebro (microcefalia, atrofia cerebral, etc.). A SW ocorre é rara na população geral, mas ocorre em 1 a 5% dos bebês com Síndrome de Down (SD). Ao contrário das outras crianças, nas quais a síndrome tende a ser difícil de controlar, nos bebês com SD a síndrome é mas leve e responde melhor aos medicamentos. As crises típicas da SW podem ser classificadas em• Lightning attacks (ataques relâmpago): convulsões mioclônicas súbitas e severas de todo o corpo ou várias partes do corpo em poucos segundos, nos quais as pernas se dobram (as crises de músculos fletores são mais graves que as dos extensores)• Nodding attacks: convulsões dos músculos da garganta e pescoço, que fazem com que a criança mova a cabeça em direção ao peito• Salaam ou Jacknife attacks: espasmo fletor com rápida inclinação da cabeça e torso para frente, e simultânea elevação ou contração dos braços enquanto as mãos se juntam parcialmente em frente ao peito. Se o ataque fosse lento, pareceria o cumprimento oriental típico (Salaam), daí seu nome.Mais da metade das crianças com SW desenvolve SLG posteriormente.(7) Reflex Epilepsy, também conhecida como epilepsia ambiental é o nome dado ao conjunto de crises convulsivas causadas pela estimulação aguda do sensório de um paciente. A mais conhecida é a epilepsia fotossensívelReferências:Schwartz JM, & Marsh L (2000). The psychiatric perspectives of epilepsy. Psychosomatics, 41 (1), 31-8 PMID: 10665266... Read more »

Schwartz JM, & Marsh L. (2000) The psychiatric perspectives of epilepsy. Psychosomatics, 41(1), 31-8. PMID: 10665266  

Nabbout, R., & Dulac, O. (2008) Epileptic syndromes in infancy and childhood. Current Opinion in Neurology, 21(2), 161-166. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f7007e  

  • March 6, 2010
  • 12:57 AM
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Não perderás seu tempo em fofocas e bate-papo

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

A Bíblia, em Provérbios (provavelmente escrito entre os séculos 10 e 5 A.C.) já alertava:"Aquele que vigia a sua boca e a sua língua preserva a sua alma das angústias" (Pr 21,23) e também "Na abundância de palavras não falha em haver transgressão, mas aquele que mantém seus lábios sob vigilância age discretamente" (Pr 10,19).Os gregos também se preocupavam com o conteúdo das conversas em geral. Nos textos de Hesiodo (que escreveu um épico grego escrito entre 7 ou 8 A.C.), encontra-se:"Faça como eu digo e fique longe de pessoas fofoqueiras. Pois Pheme (deusa do rumor) é má por natureza, ela é leve para se levantar, oh, muito leve; mas pesada para carregar e difícil de se colocar no chão novamente. Pheme nunca desaparece completamente quando muitos falam dela. De fato, ela é um tipo de deusa.Agora, um estudo recentemente publicado também toma para si preocupar-se com o conteúdo de nossas conversas diárias. É de conhecimento geral que conversas à toa (bate-papo) e fofocas parecem ser lubrificantes sociais mas parece que conversas mais profundas e intelectualizadas podem deixar as pessoas mais felizes.O estudo publicado na revista Psychological Science de fevereiro de 2010 (texto completo aqui, referência completa abaixo) analisa justamente o tipo de conversa e níveis de felicidade. Embora os autores reconheçam a função social do bate-papo, eles encontraram que discussões de conteúdo parecem conectar melhor as pessoas. Mathias Mehl e colaboradores colocaram escutas em 79 estudantes universitários (homens e mulheres) que periodicamente gravavam partes de suas conversações enquanto os mesmos seguiam suas atividades diárias rotineiras. A cada 12 minutos a escuta gravava por 30 segundos. Ao final de 4 dias os pesquisadores possuíam 23 mil gravações (média de 300 por participante).Os pesquisadores então classificaram as gravações em bate-papo ou discussões de conteúdo: "Bate papo foi definido como conversação banal, sem envolvimento (ou seja, apenas troca de informação trivial; ex. "O que é isso? Pipoca? Yummy!"). Uma discussão de conteúdo foi definida como envolvendo uma conversação de natureza substancial (ou seja, troca de informação relevante; ex. "Ela se apaixonou pelo seu pai?  E entao, eles se divorciaram depois disso?").Para avaliar o bem-estar dos participantes, os pesquisadores empregaram por duas vezes (em um intervalo de 3 semanas) a Satisfaction With Life Scale (Diener, Emmons, Larsen, & Griffin, 1985),  uma escala simples de medida da felicidade ("Eu me vejo como alguém feliz, satisfeito com a vida") e o inventório de personalidade Big Five Inventory (John & Srivastava, 1999)Os participantes com melhores níveis de bem-estar eram os que ficavam menos tempo sozinhos e por mais tempo a falar com outros (passaram 25% menos tempo sozinhos e 70% mais tempo falando). Os "mais felizes" também apresentaram quase duas vezes mais discussões de conteúdos do que os outros participantes. Os autores concluem que uma vida feliz é societal ao invés de solitária e de conteúdo, ao invés de superficial e citam Sócrates ("Uma vida não avaliada não é uma vida digna de ser vivida").O estudo, entretanto, não prova causa e efeito. Não se sabe se pessoas mais felizes se isolam menos e acham mais fácil se envolver em discussões de conteúdo ou se conversar assuntos mais profundos pode fazer com que as pessoas se sintam mais realizadas. Entretanto, segundo os autores, os resultados "trazem a interessante possibilidade de que níveis de felicidade possam ser aumentados ao se facilitar conversas de substância".Os resultados, na verdade, não são tão surpreendentes. Não é necessário discutir física quântica e a teoria dos "buracos de minhoca" (wormholes) para se atingir o nirvana da felicidade. Conversas de conteúdo podem ser desenvolvidas ao se demonstrar interesse genuíno por determinado assunto. Mesmo que este seja trivial, a conversa que se desenvolve pode abordar questões profundas. Em terapia sabe-se que a falta de socialização e de conversas de conteúdo, seja entre casais ou entre membros da família é grande causa de ruptura de laços. Vários casais, que atingem um platô no qual o casamento parece desandar, referem que a falta de "algo em comum" para se discutir é uma das causas de separação/divórcio. Após a falta desse "algo em comum", o segundo passo para a ruptura de laços é só se discutir assuntos triviais ("Como foi seu dia?" 'Bom' (longa pausa)... "O meu também foi bom").E para se iniciar conversas de conteúdo? Como fazer? Os autores não entram no mérito da questão. Mas o bom senso indica: desligue sua televisão, e esqueça o Big Brother Brasil. Leia jornais e revistas para ter uma pauta de assuntos atualizada (fica mais fácil iniciar conversas como "você viu o que aconteceu no Chile? O que pensas dos últimos terremotos/o que pensas dos serviços de ajuda humanitária?"). Socialize! E evite cair nas armadilhas do bate-papo simples, das fofocas, e de mexer a boca e a língua apenas para ter algo o que fazer.Referências:Mehl, M., Vazire, S., Holleran, S., & Clark, C. (2010). Eavesdropping on Happiness: Well-Being Is Related to Having Less Small Talk and More Substantive Conversations Psychological Science DOI: 10.1177/0956797610362675Pheme. http://www.theoi.com/Daimon/Pheme.htmlCartoons: Small Talk do webcomic xkcd (recomendo a visita regular para uma boa dose de humor) http://xkcd.com/222/http://channelate.com/comics/2008-02-23-mens-room.jpg... Read more »

  • December 1, 2009
  • 11:26 AM
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Aspectos psiquiátricos da infecção pelo HIV - parte 2

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Número de pessoas a viver com AIDS no mundo (para maiores informações, clique na figura, que leva ao site da UNAIDS - Joint United Nations Programme on HIV and AIDS): por volta de 45 milhões de pessoas.Mais de 95% estão em países de baixa ou média renda. Em 2005 houveram mais de 14.000 novas infecções por dia, sendo que destas 2000 foram em crianças menores de 15 anos. Acredita-se que haja pelo menos 2.3 milhões de crianças infectadas no mundo.Características da doença do HIVDoença crônica, sem curaAlta comorbilidadeInfluência de factores psicológicos no seu cursoA incerteza do contágioOs factores psicológicos de riscoExige adesão terapêuticaConfronta a pessoa com a sua finitudeA ausência de ganho secundárioA idade para lidar com uma doença terminal - 25-49 anosA influência do meioOs padrões morais e religiososO duplo padrão de infectado e infectanteImplica mudanças na vida sexualAltera projetos de vida (procriação)Diminui qualidade de vidaConfronta a pessoa com os seus estilos de vidaA prevenção determinante na progressão da pandemiaMiguel Bragança (2006), em apresentação sobre a evolução da epidemia de SIDA (Universidade do Porto), resume assim sua evolução do ponto de vista psiquiátrico.Fatores psicológico que podem influenciar na evolução:PersonalidadePersonalidades anti-social: alto risco de se infectar e baixo risco de sofrer morbilidade psiquiátrica Personalidade borderline: muitos infectados devido à pansexualidade. Dificuldade de interiorização da sexualidade e sentimentos Personalidade anancástica: traços de personalidade protetores (ruminações, proteção, são mais monogâmicos, pensam sistematicamente no que vão fazer) Alexitimia: dificuldade de expressão verbal de emoções. Fator de risco para infecção. O indivíduo tem dificuldade também para expressar sua sexualidade.Locus de controle: interno – indivíduo se culpabiliza muito. Indivíduos têm maior probabilidade de tomar medidas preventivas. Campanhas preventivas falham muito porque são feitas em massa. Para que isso funcionasse adequadamente as personalidades teriam de ser homogêneas. Quanto menor o grupo ao qual é direcionada, quanto mais homogêneo, maior a eficácia. Psicopatologia prévia ToxicodependentesAlcoólicosTranstornos de personalidadeTranstornos de ajustamentoTranstorno da identidade do gêneroTranstornos afetivos ou psicóticosParafiliasContexto existencial Perturbações psicológicas causadas pelo HIV Medo e\ou recusa do teste:Lidar psicologicamente com a doençaInutilidadeNegaçãoInfectado/infectanteMentirA comunicação do diagnóstico: “ A verdade médica é um fármaco de grande potência que deve dosear-se com o tempo”  J. Blanco e Y. Lopez Influência psicológica e simbólica da infecção Choque - TurporNegaçãoRelações menos protegidas“Worried well”RaivaRevolta dirigida a si próprioRevolta contra o outroMenor protecção - “Não quero saber, também me contagiaram”Culpabilidade - NegociaçãoContextualizada com os estados de raiva ou depressãoDepressão e ansiedadeLuto da “perda da sexualidade”Mecanismos de estresse e coping na infecção pelo HIV    Bragança (2006): Características dos estressores (Labrador, 1992) Mudança ou novidadeIncertezaAmbiguidadeImprevisibilidadeIminênciaOcorrências que causam estresse:Acontecimentos traumáticosAcontecimentos significativos da vidaSituações crônicas indutoras de estresseMicro indutores de estresseMacro indutores de estresseAcontecimentos desejados que não ocorremTraumas ocorridos em estados de desenvolvimentoReferências:Aspinwall, L., & Taylor, S. (1997). A stitch in time: Self-regulation and proactive coping. Psychological Bulletin, 121 (3), 417-436 DOI: 10.1037/0033-2909.121.3.417Bragança, M. A perturbação neurocognitiva associada à infecção pelo VIH. Mesa Redonda Perspectiva psicológica e psiquiátrica na infecção pelo HIV. V Congresso Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, Porto, Novembro 2009... Read more »

  • December 11, 2009
  • 11:59 AM
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Teorias dos Sistemas - Diferenciação do self e triangulo

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Diferenciação do self (M. Bowen, 1960)Refere-se à capacidade de uma pessoa de separar seu funcionamento intelectual e emocional do de sua família. Indivíduos com "baixa diferenciação" são mais propensos a se tornarem fundidos às emoções familiares predominantes. Estas pessoas dependem da aprovação e aceitação de outros. Ou eles se conformam a outros, para apaziguá-los, ou tentam forçar os outros a conformarem-se com eles. Estas pessoas são mais vulneráveis ao estresse e tem maiores dificuldades para se ajustar a mudanças de vida.Ego familiar comumConjunto de constelações, atitudes, sentimentos, valores e crenças que representam um sistema emocional familiar.Projeção familiarO problema vivido por ambos os pais é transmitido a um ou vários filhos.TriânguloSe há tensão entre duas pessoas membros de um sistema é triangular a uma terceira pessoa para reduzir a tensão no meio do sistema.Na Teoria dos Sistemas Familiares, quando duas pessoas têm problemas, uma ou ambas vão "triangulizar" em um terceiro membro. Ao mudar o foco da ansiedade para um terceiro membro, fica mais fácil lidar com ela. Em um triângulo, dois estão por dentro do problema e um está por fora. Por exemplo, ao invés de falar com o marido sobre frustrações que está a sentir, uma mãe passa a se preocupar com o filho. A ansiedade é diminuída ao se ignorar sua fonte (o relacionamento com o marido): o marido está por fora e mãe e filho dentro do triângulo.Outro exemplo é quando o marido, frustrado com sua mulher, passa muito tempo no trabalho, excluindo sua esposa do triângulo e formando uma parceria com o trabalho.Mesmo que a ansiedade seja reduzida, nenhum dos casos está a resolver a fonte de sua ansiedade.Triângulos geralmente têm 2 indivíduos ou entidades em conflito e outra não envolvida. Quando a tensão está baixa, a relação entre os dois primeiros indivíduos é desejável. Nos triângulos, um estranho ao relacionamento é trazido para dentro do conflito, numa tentativa de diminuir ou evitar a situação ansiogênica ou numa tentativa de arrumar um parceiro contra o outro indivíduo. Os dois indivíduos em conflito podem ativamente excluir o terceiro quando o relacionamento melhora, provocando sentimentos de rejeição ao estranho trazido ao conflito.Como numa dança das cadeiras, as posições não são fixas. Se tensão desenvolve entre duas pessoas dentro do triângulo, a mais desconfortável delas vai se mover para mais perto do estranho. A outra pessoa que estava dentro do conflito torna-se então "o estranho". Presumivelmente, o novo "estranho" faz o possível para voltar em uma posição de intimidade com os de dentro do triângulo.Em conflitos de altos níveis de tensão, a posição de estranho é a mais desejada. Se os de dentro estão em sério conflito, uma pessoa pode optar por exercer a posição de "estranho" ao trazer o "estranho" atual para dentro do triângulo, fazendo-o brigar com o outro vértice. Se esta manobra for bem executada, a pessoa ganha uma posição confortável ao ver as outras duas brigando. Quando a tensão acaba, o "estranho" tenta retomar sua posição dentro do triângulo.SelfPermite que uma pessoa se auto-referencie individualmente, que distinga sujeito de objectoPor exemplo no casamento os indivíduos procuram parceiros geralmente com a mesma diferenciação do self.Pacientes psicóticos têm pouca diferenciação do self, devido a triângulos (pais passam aos filhos seus problemas). Neste tipo de problemas os aspecto emocional é maior que o racional. Isso acontece mais com casais com pouca diferenciação do self. Em geral pais passam mais para um filho do que para vários e isso permite que os outros atinjam uma melhor diferenciação do self. A toxicodependência também está implicada em problemas de diferenciação do self.Referências:Bohlander, J. (1995). Differentiation of Self: An Examination of the Concept Issues in Mental Health Nursing, 16 (2), 165-184 DOI: 10.3109/01612849509006932Klever, P. (2009). Goal Direction and Effectiveness, Emotional Maturity, and Nuclear Family Functioning Journal of Marital and Family Therapy, 35 (3), 308-324 DOI: 10.1111/j.1752-0606.2009.00120.xTriangulation - Systemic And Structural Family TheoriesFoto: http://nossasbrincadeiras3b.zip.net/images/danca_das_cadeiras.JPG... Read more »

  • April 7, 2010
  • 10:51 AM
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Cuidado com o curandeirismo virtual

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Um ditado inglês diz que ser adulto é não se chocar com mais nada. Entretanto a malícia é tamanha que não consigo conter meu espanto.Eu criei este blog ano passado para discutir temas em saúde mental na minha língua materna. Um dos objetivos era utilizar da internet (este meio que socializa e uniformiza o conhecimento) para explorar temas que nunca havia discutido em minha residência em psiquiatria, como sexologia (que vi em Portugal) e neuropsiquiatria de ponta (na Inglaterra). Outro era criar mais um meio no qual as pessoas que tivessem dúvidas sobre a psiquiatria, uma área ainda envolta em preconceito e medo, encontrassem informação detalhada numa linguagem leiga. E por fim, sou mesmo muito opinionada e ter um veículo no qual possa escrever livremente o que penso de terapias alternativas e outros assuntos polêmicos é bastante catártico.Conforme o blog foi ganhando momento, conheci muitos outros blogueiros e passei a receber diversos emails. Alguns de ex-pacientes e estudantes, que me encontraram e outros de desconhecidos, com dúvidas sobre um ou outro assunto. Conforme está sugerido no cabeçalho do blog, assim que possível disponho-me a responder as dúvidas ou a apontar o caminho.Recentemente algumas pessoas passaram a me escrever com dúvidas sobre seus médicos e tratamentos, muitas vezes em longos e detalhados emails. Como disse antes, assim que possível respondo a todos, mas estabeleci algumas regras básicas nestas situações, norteadas por princípios éticos:Nunca se faz diagnóstico pela internet. Diagnóstico pressupõe avaliação, o que não ocorre no meio virtual. Muitos emails são extremamente detalhados e trazem histórias de vida interessantíssimas. Mesmo assim, uma avaliação psiquiátrica consiste não só no conteúdo do que é dito, mas na forma como este conteúdo é entregue. Olhares, movimentos corporais, pausas, tiques e outros são tão parte do exame psiquiátrico quanto a queixa do paciente. Enquanto que no cardiologista a queixa principal (dor), e a história da queixa (quando começou, onde, etc) são suficientes para se formular uma hipótese diagnóstica, o mesmo não vale para a psiquiatria. A observação do paciente é fundamental.Nunca se prescreve para alguém que nunca se avaliou. Este é um princípio básico do bom médico. Muitas vezes vi colegas prescreverem medicamentos para a mãe de alguém (que nunca foi vista por eles). Segundo a lei, colocar algo na xícara de café ou na comida sem que a pessoa saiba é prática de envenenamento e o médico pode ser considerado cúmplice se prescreveu o medicamento para alguém que não sabia que estava a usá-lo. Da mesma forma, prescrever ou discutir uma prescrição pela internet ("seu médico está errado, você deveria utilizar o medicamento X em vez do Y") é extremamente antiético.Mesmo a discussão de uma hipótese diagnóstica é complicada: O leitor pode notar que diversas vezes fiz o uso da expressão hipótese diagnóstica. Isso é decorrente do fato de que em medicina (como em todas as áreas científicas) o que se faz são hipóteses que depois são ou não colocadas a teste. Quando um clínico geral diz "parece ser pneumonia" (hipótese) ele manda o paciente para o Raio-X ou ausculta o pulmão. Estes são testes para confirmar ou negar a hipótese estabelecida. O mesmo ocorre na psiquiatria. Um diagnóstico não é um rótulo que a pessoa tem que usar colado na testa para o resto da vida. É uma hipótese que vai ser testada com o tratamento. Infelizmente ainda não existem testes diagnósticos fidedignos na área e a prova do tratamento é o que testa melhor se uma hipótese é ou não verdadeira. Quem assiste a série americana House M.D. entende melhor o que estou a dizer aqui, pois os criadores da série foram muito felizes ao demonstrar como é mesmo uma arte o ato de diagnosticar e como provar esta hipótese pode ser difícil.House M.D.O objetivo deste post não é impedir que o leitor me contacte se tiver dúvidas, mas esclarecer, ajudar a separar o joio do trigo: Recentemente li um post em um blog de ciências brasileiro que retoma a discussão sobre "bicarbonato cura o câncer/cancro". Para quem não se lembra, há uns dois ou três anos atrás um ex-médico italiano (o registro dele foi cassado por falta de ética em seus estudos) alegou que tinha encontrado a "cura do câncer" utilizando o simples bicarbonato de cozinha. Diversos estudos sérios surgiram contestando o achado do médico (que dizia que o câncer era provocado por um fungo) e o tema virou assunto de spams, que vira e mexe recebemos na caixa de entrada de nossos emails.No blog RNAm, escrito por dois doutorandos em biologia, que faz parte da comunidade Reseach Blogging, os autores escreveram um post bastante polêmico, de título "Bicarbonato de sódio FUNCIONA contra o câncer". Nele, os autores que anteriormente haviam discutido o teor dos spams sobre bicarbonato de forma ácida discutem dois artigos que encontraram que o aumento do pH pode reduzir metástases. Os artigos praticamente não tem nada a ver com o que o médico italiano proclamava. Eles discutem testes in vitro e a via de administração do bicarbonato é bastante específica.O post foi suficiente para causar uma inundação de comentários de fé. Desde veterinários, biólogos e outros a chamarem os autores de nomes de baixo calão (uma tristeza) a pessoas bem intencionadas mas completamente perdidas que acreditam (tem fé) que o bicarbonato funciona e a ciência é que tem que provar que ele não funciona.Eu já havia escrito num post anterior como o método científico funciona. Basicamente, quem propõe a teoria é quem deve realizar testes para prová-la (o ônus da prova cabe ao autor) e NADA é provado em ciência. NUNCA. Não existem verdades absolutas no meio científico. Verdade absoluta é uma questão de religião. Por exemplo: "Deus existe". Se você acredita em Deus, isto deve bastar para si e para sua fé. A religião exige uma crença, um salto de fé, no escuro, uma crença em Deus, sem provas. Já a ciência exige que quando se faz uma afirmação ou uma negação, que se realize provas para testar a veracidade da hipótese. Então quando alguém diz que acredita em homeopatia, po exemplo, já saiu do campo científico e entrou no campo da fé. É um direito seu fazer isso, mas esta forma de discurso não pode ser utilizada no meio científico.O que me chocou mesmo foi ver como existem pessoas inescrupulosas que se utilizam da dor alheia para ganhos. Nos comentários do tal post sobre bicarbonato uma pessoa que se entitula "médico europeu" destaca-se pelo tom agressivo no qual responde aos autores e por só escrever em caixa alta/caps lock.  Ao acompanhar esta pessoa virtual vê-se que ele está ali e em vários blogs de ciência para "vender" seu tratamento contra o câncer/cancro baseado em bicarbonato. Talvez alguém mais malicioso pense que se uma pessoa se propõe a buscar tratamento da "cura do câncer" pela internet e forneça seu cartão de crédito a um "médico europeu" merece mesmo ser lesada. Só quem perdeu alguém na flor da idade para esta doença ou viu o desepero de familiares e amigos de pacientes com câncer entende o quão frágeis e vulneráveis a este tipo de "cura" estas pessoas são.Não seja vítima de pulhas viruais e não brinque com seu bem mais precioso, sua saúde. Aprenda a separar o joio do trigo no que tange a profissionais e mesmo blogs de ciência. Desconfie de quem faz "diagnóstico" pela internetDesconfie de quem cobra para responder suas perguntas ou dúvidasDesconfie de quem "prescreve" pela internetDesconfie de qualquer medicamento vendido pela internet. Confirme no site da ANVISA (Brasil) ou no Prontuário Terapêutico (Portugal) que o mesmo é aprovado para venda. Nunca compre ervas ou terapias alternativas pela internet. Você pode dizer que sabe mesmo como estes produtos foram obtidos ou manufaturados?Aprenda o método científico. Alguns médicos discordam, mas pacientes bem informados e que entendem o tratamento tem melhor prognóstico. Muitos sites explicam como se chegam a hipoteses diagnosticas e como a revisão por pares (peer review) é importante para o avanço da medicina e ciência em geral. Pergunte sempre o porque de um medicamento para sua doença e não outro. Você está no seu dir... Read more »

Robey IF, Baggett BK, Kirkpatrick ND, Roe DJ, Dosescu J, Sloane BF, Hashim AI, Morse DL, Raghunand N, Gatenby RA.... (2009) Bicarbonate increases tumor pH and inhibits spontaneous metastases. Cancer research, 69(6), 2260-8. PMID: 19276390  

  • April 13, 2010
  • 11:37 AM
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O transtorno bipolar: uma introdução rápida II

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Impacto do transtorno bipolarO impacto do transtorno bipolar pode ser observado em vários aspectos da vida dos pacientes. Enquanto que a fase maníaca é mais aparente socialmente, a fase depressiva, com seus sintomas de tristeza persistente, parece causar maior prejuízo funcional. Merikangas et al (2007) estudou diversos pacientes com diagnóstico de bipolar (todos os diagnósticos) e notou que 87% dos que referiram episódios depressivos no ano anterior apresentaram prejuízo no desempenho (trabalho, vida social, atividades de prazer, responsabilidades de casa e familiares), quando comparados com 57% que apresentaram um episódio maníaco ou hipomaníaco no ano anterior.Devido a ser uma doença que afeta indivíduos que estão a começar suas vidas, o transtorno acarreta prejuízos sociais, educacionais e no desenvolvimento das carreiras, o que pode explicar porque o diagnóstico está associado a maiores níveis de desemprego e piores níveis escolares quando comparado à população geral (Merikangas et al, 2007). Em 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava que o transtorno bipolar era a quinta causa de anos vividos com debilidades entre indivíduos de 15 a 44 anos e a nona causa de anos vividos com debilidades em indivíduos de todas as idades (OMS, 2001). Além disso, a doença é associada a taxas aumentadas de mortalidade por causas "naturais" como doenças cardiovasculares, doenças cerebro-vasculares, problemas gastrointestinais e doenças endócrinas (como o diabetes). Até 50% dos pacientes com o transtorno podem apresentar tentativas de suicídio e morte por suicídio pode chegar a 25% no início da doença (Valtonen et al, 2005).Os pacientes com transtorno bipolar são usuários pesados dos sistemas de saúde, tanto cuidados primários quanto serviços especializados de psiquiatria. Os americanos são famosos por realizar estudos de farmacoeconomia, no qual o impacto de uma doença em específico é medido em dólares. Estes estudos envolvem os custos do tratamento diretamente (medicamentos, internações) e custos indiretos (como anos perdidos de trabalho e impostos, depredações causadas por atos antissociais, produtividade reduzida, mortalidade em excesso por suicídio, etc). Begley e colaboradores (2001) estimaram que os custos diretos e indiretos do tratamento do transtorno bipolar refratário (que não melhora com medicamentos), que tenha se iniciado em 1998 poderia ser $600.000 dólares (em 1998, mais ou menos 1.054.199,93 Reais ou 441 631.091 Euros). O custo direto do tratamento era responsável por apenas 20% desta quantia.Metas futuras no transtorno bipolarComo o transtorno bipolar apresenta sintomas depressivos, muitas vezes ele é confundido e diagnosticado como depressão. Outros diagnósticos equivocados nestes pacientes incluem transtornos de personalidade (borderline), TDAH, transtornos de ansiedade, etc. Infelizmente o diagnóstico equivocado do bipolar pode ter repercussões no curso da doença: Um paciente bipolar não diagnosticado está a perder anos de produtividade e o tratamento inadequado não impede as flutuações do humor. Como escrevi anteriormente no primeiro post desta série, certos pacientes que apresentam muitas fases de alterações do humor podem tornar-se cicladores rápidos, com menor tempo de remissão de sintomas, acarretando maior prejuízo e dificultando o tratamento.Infelizmente não há provas específicas em psiquiatria para o transtorno e muitas vezes o médico diagnostica o transtorno bipolar como depressão no início da doença porque o paciente apenas apresentou fases depressivas (só posteriormente apresenta uma fase maníaca ou hipomaníaca). Este é um erro honesto. Melhores ferramentas diagnósticas são necessárias na área, mas novas opções terapêuticas também são urgentes. Por exemplo, a grande maioria dos medicamentos em oferta hoje foi aprovada para o tratamento da mania aguda e agem melhor nesta fase do que na depressiva (apesar do bipolar ter predominância de episódios depressivos). O tratamento de manutenção de longo prazo também é de certa forma limitado já que a maior parte dos estabilizadores de humor (lítio, divalproato de sódio, carbamazepina e lamotrigina) são mais eficazes em prevenir a fase maníaca do que a fase depressiva. Muitos pacientes estabilizam "abaixo" da linha de humor eutímico (humor normal), ou seja, eles estabilizam levemente depressivos, o que acarreta prejuízos funcionais e angústia e sofrimento. Esta é uma importante causa de abandono de tratamento (especialmente nos bipolares tipo II), e muitos relatam que pararam o estabilizador de humor pois queriam ter "mais energia" ou "sentir-se melhor". Além disso os medicamentos disponíveis hoje tem sérios problemas de tolerabilidade com efeitos colaterais gastrointestinais e sintomas associados ao Sistema Nervoso Central. Os antipsicóticos (utilizados para conter a agitação e os sintomas psicóticos da fase maníaca) apresentam diversos efeitos colaterais e mesmo os de nova geração apresentam diversos avisos quanto a sedação, ganho de peso e alterações metabólicas.Referências:Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, & Kessler RC (2007). Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Archives of general psychiatry, 64 (5), 543-52 PMID: 17485606OMS (2001). The World Health Report 2001: mental health: new understanding, new hope. Disponível em http://www.who.int/whr/2001/enValtonen, H., Suominen, K., Mantere, O., Leppämäki, S., Arvilommi, P., & Isometsä, E. (2005). Suicidal Ideation and Attempts in Bipolar I and II Disorders The Journal of Clinical Psychiatry, 66 (11), 1456-1462 DOI: 10.4088/JCP.v66n1116Fotos:http://www.newjerseydisabilitylaw.com/new-je2.jpg... Read more »

Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, & Kessler RC. (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Archives of general psychiatry, 64(5), 543-52. PMID: 17485606  

Valtonen, H., Suominen, K., Mantere, O., Leppämäki, S., Arvilommi, P., & Isometsä, E. (2005) Suicidal Ideation and Attempts in Bipolar I and II Disorders. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(11), 1456-1462. DOI: 10.4088/JCP.v66n1116  

  • April 16, 2010
  • 11:26 AM
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Aspectos psiquiátricos do cuidado de pacientes terminais (cuidados paliativos) II

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Diagnósticos psiquiátricos – Prevalência, etiologia e como reconhecê-los, parte II (parte I aqui)DelíriumO delírium é uma das principais causas da consulta de psiquiatria em hospitais gerais. Para um familiar e mesmo membros da equipe clínica, é muito difícil ver pacientes agitados, delirantes, com alucinações causadas por rebaixamento do nível de consciência. O delírium (que é uma entidade diferente do delírio, crenças irredutíveis que ocorrem com clareza de consciência) é provocado por uma alteração do sistema nervoso central (SNC) em resposta a desequilíbrios metabólicos, doenças cardiovasculares, arritmias ou quaisquer processos que comprometam o bom funcionamento cerebral. Sua ocorrência é bastante comum nos hospitais mas o mesmo é subdiagnosticado. É importantíssimo caracterizar e diagnosticar este quadro pois os processos subjacentes que levam ao seu desenvolvimento envolvem risco de vida para o paciente.Assim, não é de se estranhar que pacientes terminais, cujos órgãos e sistemas estão a falir lentamente, apresentem prevalência elevada deste quadro. Segundo Erkinjutti (1986) 9% dos pacientes maiores de 55 anos no momento da admissão no hospital geral apresentam demência e 41% apresentam delírium. Além disso, cerca de 85% dos pacientes terminais apresentam o quadro.Os fatores de risco específicos para a ocorrência do delírium incluem:IdososPacientes no pós-operatórioPacientes com câncerPacientes com AIDSFatores etiológicosProblemas metabólicosEfeito colateral dos medicamentosAnóxia (privação de oxigênio)Abstinência de drogasInfecçõesEm 30% dos delírios as causas não são encontradasO delírium pode ser classificado em (Lipowski, 1990):Hiperativo (agitação, excitabilidade, distúrbios do comportamento - amedrontado ou agressivo, paranóia, alucinações)Hipoactivo (depressão aparente, sedação, sonolência, introspecção, paciente quieto)MistoDiagnósticoGeralmente o delírium apresenta um início súbito e tem causas orgânicas (médicas ao invés de psiquiátricas) e é um quadro típico de distúrbio da consciência, humor e percepção. Existem alguns instrumentos que podem ajudar no diagnóstico do quadro como as escalas Delirium Rating Scale (Trzepacz et al, 2001) e Confusion Assessment Method.AjustamentoO transtorno de ajustamento é um quadro auto-limitado associado a eventos vitais (ou alterações importantes na vida do paciente) como divórcios, luto, mudança de país, etc. Como uma doença grave e terminal como o câncer causa diversas alterações na qualidade de vida dos pacientes, não é de se espantar a alta prevalência do transtorno nestes doentes. O transtorno de ajustamento, entretanto, tende a ser auto-limitado e associado aos estágios de luto. Alterações biológicas (distúrbios do humor, sono, apetite e concentração) são comuns. Até 24% dos pacientes em hospícios apresentam reações de ajustamento.Como o transtorno de ajustamento tende a ser auto-limitado, antidepressivos só devem ser administrados em reações severas e prolongadas. NUNCA se deve utilizar benzodiazepinas (calmantes tarja preta) pois os mesmos inibem e “congelam” o processo psicológico de ajustamento. Não medicalize! Uma abordagem empática é a melhor solução nestes casos.Pânico e ansiedadeNa população geral quadros de pânico e transtornos de ansiedade são associados ao sexo feminino, pacientes jovens e de baixo status sócio-econômico. Estes padrões não se aplicam aos pacientes com câncer. 16% dos encaminhamentos para psiquiatria em pacientes terminais dizem respeito a transtornos de ansiedade. Destes, 73% apresentam transtornos de ajustamento e 9% depressão major. Além disso, sabe-se que 21% dos pacientes com câncer apresentam sintomas ansiosos (Derrogatis, 1983). Os sintomas apresentam-se de foma semelhante à população geral e geralmente são comórbidos a quadros depressivos.Os sintomas ansiosos podem ser devido a Ansiedade antecipatória à quimioterapiaDor incontrolávelTumores secretores de hormônios e tumores que produzem ACTH (carcinoma de pulmão, por exemplo)Estados de abstinênciaSecundários a esteróides, broncodilatadores e estimulantes beta-adrenérgicosDemênciaPacientes demenciados são clientes comuns de hospitais gerais e de enfermarias de cuidados paliativos. Estes pacientes apresentam seus próprios desafios no cuidado em geral, criando:Problemas na comunicação, impedindo consentimento verdadeiramente informadoProblemas para apreciação do sucesso das estratégias (ex. tratamento da dor) por parte dos médicosAlta vulnerabilidade ao deliriumDistúrbios do comportamentoEstratégias de manejo destes pacientes:Manejo físicoOtimizar cuidadoOtimizar hidratação e nutriçãoCorrigir deficiências vitamínicas e de eletrólitosConsiderar desordens endócrinas como causaConsiderar outras rotas de administraçãoUsar tão poucos medicamentos quanto possívelManejo psicológicoPacientes e cuidadores geralmente ficam aliviados ao serem esclarecidos de que os sintomas psiquiátricos podem ser uma complicação da doença de base (demência). Isto é importante, especialmente no caso de cuidadores de pacientes com delirium, que ficam bastante angustiados por o paciente tornar-se aparentemente “louco”.ECTEmbora o público em geral tenha muitos preconceitos contra a eletroconvulsoterapia (ECT), ela tem seu lugar nos cuidados paliativos, sendo indicada em pacientes agitados, psicóticos e com sintomas graves de depressão, podendo melhorar o humor de forma mais rápida e com menos efeitos colaterais. Entre as contraindicações do procedimento encontram-se fraturas ósseas patológicas, tumor cerebral primário ou secundário se o paciente já estiver a apresentar crises convulsivas.Manejo social e ambientalAjudar o paciente a organizar seus papéis e resolver conflitosMinistros, padres, sacerdotes, pastores da religião do paciente podem dar apoio, se esta for a vontade desteManejo ambiental:Número adequado de enfermeiros para garantir a segurança necessáriaAmbiente seguro, quieto e que ajude na orientação do doenteRelativos devem fazer visitas breves mas regularesPsicofarmacologiaEmbora muitos quadros de agitação possam ser resolvidos com medidas ambientais descritas acima, manejo adequado da doença de base ou com mudanças nos medicamentos e hidratação, muitas vezes há necessidade de se utilizar medicamentos psiquiátricos específicos:AntipsicóticosAlguns são utilizados por seus efeitos antieméticos - reduzem náuseas e vômitos (clorpromazina, levomepromazina, prochtrperazina e metoclopramida). A principal indicação nestes pacientes é a redução da intensidade e duração dos sintomas de delirium atuando em delirium hipo e hiperativo(Breitbant, 1996). O haloperidol continua a ser o gold standart já que causa a maior contenção química possível, dentro da menor sedação, em doses geralmente não maiores do que 2mg/dia. Os atípicos apresentam eficácia comparável, mas sem vantagens significativas. 10-20% dos pacientes com delirium são arresponsivos a intervenções com neurolépticos. O controle só pode ser obtido, nestes casos, com sedação e redução do nível de consciência.Em geral, duas estratégias são mais utilizadas:• Midazolam • Propofol IV. O propofol é mais vantajoso nestes casos pois permite o controle do nível de sedação de forma mais fácil e a recuperação é mais rápida.PsicoestimulantesDextroanfetamina (ao café-da-manhã e almoço, 25mg em doses crescentes de forma contínua no curso de dias), metilfenidato, pemolina.São alternativas para o tratamento da depressão nos doentes terminais (Burns e Eisendrath, 1994) já que apresentam ação mais rápida que antidepressivos (AD). Os psicoestimulantes estão especialmente indicados no... Read more »

  • April 14, 2010
  • 05:21 AM
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Aspectos psiquiátricos do cuidado de pacientes terminais (cuidados paliativos)

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Com a publicação do novo Código de Ética Médica, o cuidado aos pacientes terminais está em foco. O novo Código é explícito ao proibir intervenções desnecessárias para prolongar a vida de um paciente terminal em sofrimento.Quando ainda era residente, notei como o psiquiatra era constantemente chamado para avaliar pacientes terminais nas enfermarias de clínica geral (cardiologia, endócrino, etc) e enfermarias destinadas a pacientes com câncer/cancro. Muitas vezes via que era chamada mais no sentido de lidar com a ansiedade da equipe clínica ou da família, que esperavam um medicamento "sossega leão" para o doente emaciado e agitado, contido na cama para sua própria segurança. É incrível como essa visão da "psiquiatria de sedação" persiste na medicina brasileira e como os clínicos e a família não estão preparados para lidar com a morte. De fato o psiquiatra tem lugar no cuidado de pacientes terminais, mas longe de ser um técnico ali presente para administrar um anestésico e calar o doente, a avaliação pode trazer benefícios e esclarecer dúvidas.Em primeiro lugar temos que conceituar a morte. Provavelmente escreverei um post específico no futuro sobre a antropologia da morte mas, de forma geral, embora a população mundial esteja progressivamente envelhecendo mais, paradoxalmente a morte não é aceita como como parte normal da existência. Morrer hoje é um ato médico, no qual muito embora a maioria dos pacientes refira que prefere morrer em casa, a grande maioria das mortes ocorre em hospitais, cercada de aparatos médicos e de certa forma dissociada da nossa consciência. Talvez este afastamento da morte do seio da sociedade seja o responsável pelo fato de a morte não ser vista como fenômeno natural. O mundo atual perdeu os rituais de passagem que asseguravam um processo de luto mais saudável e a morte hoje é mecânica e impessoal.Na Europa, esta tendência impessoal tem sido refutada com a criação de Hospícios: Em 1967 foi criado o St. Christopher Hospice em Sydenham (na Inglaterra), destinados a receber pacientes terminais e fornecer um cuidado diferenciado e mais humanizado. Embora o nome lembre os manicômios psiquiátricos de antigamente na língua portuguesa, os hospícios são locais de paz e calma, com uma equipe treinada neste tipo de cuidados. Eu conheci o funcionamento de uma destas instituições em Somerset quando perdi um familiar com câncer de estômago há dois anos. O hospício é um misto de hospital e casa: embora conte com equipe clínica e material médico, a decoração é a mais aconchegante possível e os quartos e o layout arquitetônico primam pela busca de belas paisagens e jardins de relaxamento. As salas de espera para os familiares no período de visitas são aconchegantes como uma sala de estar e o hospício dispunha até mesmo de uma cafeteria self-service, onde podíamos fazer nosso próprio chá e comer bolachas disponibilizadas pela equipe por sobre as mesas. O leitor brasileiro deve estar a pensar nos custos de tal local para um paciente terminal e sua família, mas devo lembrá-lo que o sistema de saúde inglês é público e a maioria destas instituições é financiada por Instituições de Caridade ou pelo setor privado, que faz doações em troca de reduções fiscaisexemplo de cuidado paliativo em hospício, com um ambiente mais familiar e aconchegante, para conforto do pacienteVoltando ao assunto do papel do psiquiatra no cuidado destes pacientes...De fato é verdade que os doentes terminais apresentam altas taxas de comorbidades psiquiátricas (Derogatis, 1983), mas também é importante notar que há um superdiagnóstico de depressão e muito poucos diagnósticos de transtornos de ajustamento e delirium. Assim, como há muita confusão nos clínicos e nos familiares sobre se o paciente está deprimido e como aparentemente este é o diagnóstico mais comumente fornecido aos pacientes terminais, vou começar por ele:Depressão nos doentes terminais – Prevalência, etiologia e como reconhecê-laSegundo a literatura científica, 47% de todos os pacientes com câncer/cancro apresentam um transtorno psiquiátrico, dos quais 68% apresentam humor deprimido ou ansioso e 13% apresentam depressão major (Lloyds-Williams, 2001). Em comparação, a população hospitalar (hospital geral) apresenta taxas de depressão em torno de 15% (Mayou e Hawton, 1986). Já a população geral apresenta prevalência de 5 a 7%. Ou seja: as taxas de depressão em pacientes com câncer/cancro terminal não são muito diferentes do que se espera encontrar em um hospital geral (ortopedia, cirurgia, clínica geral). Em geral, 52% dos pacientes em hospícios são referidos ao psiquiatra devido a “depressão”, mas apenas metade destes apresenta o quadro. Fatores etiológicos que justificam a prevalência duas vezes maior de depressão nesta população:Múltiplas perdas de funcionamento social e físico - uma doença por si só é um "golpe narcísico" e abala a autoconfiança e a ideação de invencibilidade que todos temos. Enfrentar a própria finitude e fragilidade pode levar à depressãoFuturo incerto e temidoDor, constipação, problemas metabólicosEfeitos colaterais de fármacos - muitos medicamentos podem reduzir os níveis de neurotransmissores responsáveis pelo humor (como serotonina, adrenalina e dopamina), causando um estado depressivoEfeito direto do câncer a nível de neurotransmissoresDiagnósticoO ponto chave para um diagnóstico correto de depressão nestes pacientes é observar sintomas psicológicos (humor deprimido, pensamentos negativos, culpa, desesperança e anedonia) ao invés de sintomas físicos (sono, apetite e concentração), que tendem a estar alterados devido à doença e seu tratamento.Muitas vezes utilizamos escalas de depressão para assegurar e pontuar sintomas depressivos, mas estas não são bons instrumentos nesta população: o enfoque em sintomas somáticos pode levar a falsos positivos.Os critérios abaixo foram criados para auxiliar clínicos que trabalham com pacientes terminais e são o "gold standard" na avalição de depressão em pacientes terminais:Critérios de EndicottA presença de 5 ou mais critérios durante 2 ou mais semanas é altamente indicativo de depressão em pacientes terminais:Aparência amedrontada ou introspectivaRetração emocional ou pacientes menos comunicativosRetardo ou agitação psicomotoraHumor deprimido, subjetivamente ou observadoMarcada diminuição no interesse ou prazer na maioria das atividades durante maior parte do diaMeditação mórbida persistente, pena de si mesmo ou pessimismoSentimentos de que não tem valor ou culpa excessiva ou inadequadaPensamentos recorrentes de morte ou suicídioHumor não reativo a eventos ambientaisContinuo o assunto nos próximos postsPara ler mais: Coluna da revista Época sobre o dia a dia de uma enfermaria de cuidados paliativos no Brasil:A enfermaria entre a vida e a morte Lá, eles respeitam o tempo de morrer. Lá, cuidar é mais importante que curar. Lá, todo dia eles respondem: prolongar a vida ou aceitar o fim?Referências: ... Read more »

Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, Henrichs M, Carnicke CL Jr. (1983) The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 249(6), 751-757. info:/6823028

Mayou, R., & Hawton, K. (1986) Psychiatric disorder in the general hospital. The British Journal of Psychiatry, 149(2), 172-190. DOI: 10.1192/bjp.149.2.172  

  • April 30, 2010
  • 09:17 PM
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Mescalina e peiote - o "Santo Daime" dos EUA

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Colocando a casa em dia, este é mais um post que prometi a um tempo atrás e demorei a desenvolver. A ideia para este post veio após uma discussão com um leitor sobre um artigo no qual o Santo Daime era discutido. De certa forma, o peiote é o "Santo Daime" dos Estados Unidos pois o país também teve que debater o dilema liberação versus tradição ritualística/religiosa na legislação que rege seu uso.Longe de sugerir uma solução fácil para o problema brasileiro, o post visa somente informar do uso de substâncias alucinógenas em rituais religiosos em outros países e como este se dá.PeioteO peiote (Lophophora williamsii ou Lophophora diffusa) é um cacto que apresenta pequenas protusões ou “botões”. Este cacto é a planta da qual a mescalina é retirada, sendo o principal ingrediente psicodélico no peiote. Diversos cacti produzem a substância: o peiote, que cresce no sudoeste dos EUA e México, o cacto São Pedro ou Wachuma (Echinopsis pachanoi, ou Trichocereus pachanoi), e o Echinopsis peruviana (ou Trichocereus peruvianus) encontrados no Peru. A mescalina também pode ser produzida sinteticamente. Uma substância branca e cristalina, o sulfato de mescalina, é a forma pura da mescalina e pode ser encontrada em cápsulas. OrigemOs índios norte-americanos acreditavam que Peiote era um deus, ou pelo menos um mensageiro dos deuses, enviado à terra para comunicar-se diretamente com o adorador. Diz a lenda que o cacto peiote foi descoberto quando um homem havia se perdido no deserto. Faminto, ele encontrou o cacto e uma voz que emanava da planta lhe disse que deveria comê-lo. O homem recuperou a sua força e retornou à seu vilarejo, levando o presente divino a seu povo. A história de Peiote pode ser traçada por até 3 milênios: espécimes psicoativos de peiote foram recuperados de cavernas e abrigos de pedra no norte do Texas com pelo menos 3000 anos de idade. Acredita-se que a cerimônia do Peiote descende da cerimônia Calia. A calia é a semente altamente tóxica da árvore Calia secundiflora. Existem evidências de que a semente da calia (em inglês mescal bean – daí o nome “mescalina”) tenha sido utilizada por mais de 10.000 anos. Em geral, um quarto a meia semente era torrada no fogo até atingir uma coloração dourada. A semente era então consumida causando um delírium que poderia durar até três dias. Por volta de 1500, frei Bernardino de Sahagun, um cronicista espanhol, estimava que os índios Chichimeca e Toltec usasem o peiote por pelo menos 2000 anos antes da chegada dos europeus. A perseguição ao uso do cacto começou com a conquista pelos espanhóis. Para os cristãos, o peiote era associado aos sangrentos rituais astecas e a planta foi condenada como “raiz diabolica”. Em 29 de julho de 1620 o peiote foi finalmente denunciado como ato de supertição. Os modernos estudos farmacológicos sobre o peiote só começaramo no final da década de 1880. Em 1888, o botanista Paul Hennings publicou um relatorio sobre a química da Lophophora, cujo principal ingrediente ativo (a mescalina) foi primeiramente isolada em 1897 pelo químico alemão A. Hefter. O uso moderno da mescalina começou em 1919, quando Ernst Spath criou a substância sinteticamente pela primeira vez em seu laboratório. A partir da década de 30, estudos sobre o peiote ou a mescalina foram praticamente abandonados até que Aldous Huxley voltou a realizar controversos experimentos com a substância em 1953. Huxley escreveu suas experiências no polêmico livro The Doors of Perception (Às portas da percepção) que causou grande interesse na substância e esteve nas bases da revolução psicodélica dos anos 60 e 70. Por volta desta época, a mescalina passou a ser utilizada em experimentos de psicose quimicamente induzida, daí a origem do antigo nome das drogas alucinógenas, psicomiméticos. A droga continuou a ser investigada no tratamento do alcoolismo, neuroses e outros transtornos mentais até a descoberta do LSD, quando foi novamente abandonada. “Ser sacudido para fora das raízes da percepção ordinária, e ser mostrado, por horas infindáveis, o mundo interior e exterior, não como eles aparecem a um animal obcecado com a sobrevivência ou um homem obcecado com palavras e noções, mas como eles são apreendidos, direta e incondicionalmente, por uma Mente à Solta (Mind at Large) – esta é a experiência de inestimável valor para todos, e em especial para o intelectual.”Aldos Huxley, The Doors of Perception, 1954.Nos EUA, o uso de peiote é apenas aceito em cerimônias religiosas da Native American Church (ou peiotismo, uma religião dos índios norte-americanos) sendo considerado legal (Brands, 1998). Efeitos físicosO consumo de mescalina causa aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, dilatação da pupila, aumento da glicemia sanguínea, da temperatura corporal, diaforese (sudorese) e náuseas. Em altas doses, entretanto, a mescalina leva à quda da glicemia e o usuário pode sofrer diarréia hemorrágica e inconsciência. Doses letais causam convulsão, parada respiratória e arritmias cardíacas. A morte geralmente se dá por falência respiratória.Forma de administraçãoO cacto peiote contém botões que podem ser cortados da raíz e secados. Os botões podem ser mascados ou colocados em água, para produzir um líquido alucinogênico. Os botões de peiote também podem ser moídos em um pó e depois “fumados com algum material em folhas, como a cannabis (maconha) ou tabaco” (Brands, 1998).A mescalina é ingerida sob a forma de pó, cápsulas, comprimidos ou líquido, embora este último seja impopular. Os usuários geralmente consomem entre 300 a 500mg (aproximadamente 3 a 6 botões de peiote) e os efeitos se iniciam entre uma a duas horas, desaparecendo gradualmente 10 a 12 horas após a ingestão.Efeitos psicológicosAlucinações visuais mesmo quando de olhos fechadossensação de "novos" pensamentoscenários com qualidade de sonhoseuforiaexperiências místicasansiedademedo de morrer ou de ser aniquilidomedo de perder o controle ou não voltar ao estado normal de consciênciairracionalidadedissociação temporária/destruição do egoA mescalina não é tão potente quanto o LSD, mas causa efeitos alucinógenos semelhantes. A "viagem" da mescalina pode durar até 12 horas e, similar ao que ocorre com o LSD, pode ser "boa" ou "má". Da mesma forma que o LSD, o usuário sofre uma sensação de prejuízo da sensação e percepção, alteração da percepção temporal, desorganização do pensamento e reações psicóticas.A Native American Church ou peiotismoA Native American Church é uma organização de aspectos semicristãos, sendo a religião dominante nas reservas indígenas Navajo, nos EUA. O principal aspecto desta igreja é o uso do peiote. Devido às propriedades intoxicantes do peiote, diversos missionários e oficias de governos norte-americanos buscaram reprimir o uso da substância nas reservas indígenas, mesmo após elementos do cristianismo terem sido incorporados no peiotismo. Com início no estado de Oklahoma, em 1899, diversos estados americanos aprovaram leis para proibir seu uso. Em 1918, para garantir alguma legitimidade e proteção sob a lei americana, os peiotistas organizaram-se na Native American Church. Em um estudo publicado em 1997, Pavlik relata que as estimativas mais recentes apontam que mais de 50% da população Navajo (mais de 100.000 membros da tribo) são afiliados ao peiotismo. Diferentemente do Santo Daime, no qual aspectos religiosos do cristianismo e de religiões africanas foram incorporados no ritual de beber o chá, os Navajos apresentam filiações cristãs (seja presbiteriana, católica ou mórmom) e também participam de rituais do peiote. Eles costumam citar 2 a 3 religiões distintas em suas práticas.A ênfase nos rituais do peiotismo, entretanto, não parece ser tanto a de "abrir a mente" ou "conectar-se com o criador" mas em rituais de cura e o cacto é visto como um instrumento de cura, seja ela física ou espiritual.Referências:Brands B, Sproule B, Marshman J. 1998. Mescaline. Drugs & Drug Abuse (3rd edition). Pps 351-357. Addiction Research Foundation: Toronto, Ontário: Canadá.Narconon... Read more »

  • March 11, 2010
  • 12:35 PM
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A volta da psicocirugia

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Este post não é para os fracos de coração:A psicocirurgia (que na verdade nunca foi extinta) ensaia uma volta tímida em novos artigos. Cingulotomia e outros procedimentos fazem parte dos livros psiquiátricos, mas ver mesmo um procedimento destes no Brasil é raríssimo. Um estudo recente mostrou resultados encorajadores no que tange a Deep brain stimulation (DBS) no tratamento de transtorno obsessivo compulsivo, transtornos depressivos e síndrome de Tourette refratários a tratamento. Em seu artigo de revisão na Deutsches Arzteblatt International (texto completo aqui) os autores avaliaram estudos terapêuticos de 1980 a 2009. Os achados mostram melhora do quadro nos transtornos referidos em 35 a 70% dos pacientes, com poucos efeitos colaterais, muitas vezes reversíveis ao se modular os parâmetros da estimulação.A DBS é um tratamento cirúrgico que envolve a implantação de um pacemaker cerebral (marcapasso) que envia impulsos elétricos a partes específicas do cérebro. O procedimento já é conhecido e utilizado em pacientes com dor crônica, doença de Parkinson, tremores e distonia. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda é desconhecido. O marcapasso para DBS é colocado no cérebro de acordo com o tipo de sintoma a ser tratado, sob anestesia local (em geral): faz-se um orifício de 14 mm no crânio e o eletrodo é inserido no local escolhido, com auxílio do paciente durante o procedimento.Embora a DBS pareça oferecer novas perspectivas no tratamento de transtornos psiquiátricos graves e refratários, ainda são necessários mais estudos sobre sua eficácia, mecanismos de ação e efeitos a longo prazo.Para muitos leitores favoráveis a opiniões anti-psiquiátricas, notícias sobre uma possível volta de procedimentos cirúrgicos ao arsenal da psiquiatria assusta. Infelizmente, muitos ainda tem sua visão desta arma terapêutica embasada nas lobotomias realizadas nas décadas de 40 em diante (Ice pick lobotomy" ou lobotomia com picador de gelo). Tanto que esse é o texto que a wikipedia traz sobre o assunto:"As lobotomias gradualmente perderam sua utilidade com o desenvolvimento de drogas antipsicóticas e passaram a ser realizadas apenas raramente. A era da lobotomia é agora geralmente aceita como um episódio bárbaro da história da psiquiatria. (...) Hoje, a psicocirurgia pode ser um tratamento de último recurso para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo e para transtornos alimentares no Chile, Estados Unidos, Suécia e México. A eficácia não é alta; um estudo sobre cingulotomia (que geralmente envolve lesões de 2-3 om no cíngulo, perto do corpo caloso evidenciou melhora em 5 de 18 pacientes. [4].A psicocirurgia é legalmente praticada e controlada nos Estados Unidos, Finlândia, Suécia, Reino Unido, Espanha, Índia, Bélgica, Holanda e no Brasil, no estado de São Paulo (como último recurso)." Acho que já escrevi antes, mas sou da opinão de que não se pode consertar um erro com outro. A psicocirurgia infelizmente foi utilizada como instrumento de tortura por muitos regimes militares e em muitos pacientes que não apresentavam necessidade de um procedimento tão drástico. Entretanto, banir completamente procedimentos cirúrgicos em psiquiatria impede que pacientes com quadros graves não responsivos às intervenções terapêuticas tentadas sejam adequadamente tratados. Os órgãos reguladores deveriam escrever um protocolo adequado para cirurgias experimentais na área psi. É claro que seriam muitos poucos os pacientes que realmente seriam indicados para avaliação e cirurgia, mas o procedimento pode fazer uma grande diferença na qualidade de vida dos mesmos.Referências:Kuhn, J; Gründler, T O J; Lenartz, D; Sturm, V; Klosterkötter, J; Huff, W (2010). Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders Deutsches Ärzteblatt International, 107 (7), 105-113 : 10.3238/arztebl.2010.0105Kuhn J, Gaebel W, Klosterkoetter J, & Woopen C (2009). Deep brain stimulation as a new therapeutic approach in therapy-resistant mental disorders: ethical aspects of investigational treatment. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 259 Suppl 2 PMID: 19876671Foto: http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2008_Groups/group07/bb_July2004_large.jpg... Read more »

Kuhn, J; Gründler, T O J; Lenartz, D; Sturm, V; Klosterkötter, J; Huff, W. (2010) Deep Brain Stimulation for Psychiatric Disorders. Deutsches Ärzteblatt International, 107(7), 105-113. info:/10.3238/arztebl.2010.0105

  • March 24, 2010
  • 07:04 AM
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Avaliação de risco de agressores sexuais

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Fatores de risco • Maior número de agressões sexuais, maior chance de reincidir (Marshal et al, 1991)• História criminal pregressa (Quinsey et al, 1995)• Maior risco se (em ordem decrescente)Ofensas contra crianças do sexo masculinoOfensas contra meninas fora da famíliaIncesto (Furby et al, 1989)• História de mais de um tipo de agressão sexual (Hauson e Brussiere, 1996)• Evidência ao PPG de resposta a estímulos pedofílicos (Hauson e Brussiere, 1996)• Evidência ao PPG de resposta a violência não-sexual (Rice et al, 1990)• Elevação na Hare Psychopathy Scale* (Rice et al, 1990)• Se durante a agressão inicial, o paciente apresentava baixa auto-estima, dificuldade em empatizar com a vítima ou altos níveis de raiva (Hauson e Brussiere, 1996)• Ter sido vítima de abuso sexual, especialmente se severo e prolongado – risco de abusar de seus próprios filhos (Cormier e Cooper, 1982) ou de se tornar agressor sexual (McCormal et al, 1992)• Presença de fantasias sexuais violentas (Due e Eldman, 1997)• Isolamento social prolongado – presente em alguns assassinosOutros fatores de risco• Atitudes contra mulheres• Atitudes em relação a sexo com crianças• Presença de distorções cognitivas (o indivíduo percebe ou racionaliza que a vítima consentiu – Kennedy e Gwbin, 1992)• Escolha de uma profissão que facilita o acesso a vítimas potenciais• Uso de sadomasoquismo ou de pornografia infantil• Presença de transtornos mentais comórbidos (Fazel et al, 2007)• Abuso de álcool• Patologia cortical, especialmente de lobo temporal (Lang, 1993)• Transtorno de personalidade• Diagnóstico de retardo mental• Esquizofrenia – ligação entre psicose e agressão sexual• Estado hipomaníaco• Não adesão ao tratamentoTratamentoTerapia psicodinâmica – faltam evidênciasTerapia Cognitivo Comportamental (TCC)Níveis modestos de redução no recidivismo (Losel e Schucker, 2005)Desenhada para ajudar o indivíduo a assumir responsabilidade e ter controle para evitar situações de riscoTratamento biológicoCastração cirúrgicaMenores taxas de recidivismo (Ortmann, 1980)Utilizada nos EUA e AlemanhaPsicocirurgiaUtilizada na Alemana até 1970Tratamento hormonalUtilizado desde os anos 1960 – principal droga (Europa): Acetato de ciproterona oral (principalmente) e de depósito. Nos EUA o mais utilizado é o Depo Provera (Acetato de medroxyprogesterona)Alguns pacientes mesmo assim não demonstram redução na excitabilidade sexualEfeitos colaterais: Acetato de ciproterona – ginecomastia, alterações hepáticas, humor depressivo, osteoporoseDepo provera – aumento do peso, fogachos, hipertensão arterial, aumento da glicemia, redução do tamanho testicularLong-acting gonadotrophin releasin hormones analogues – pouco testado. Liberado apenas para tartar câncer de prostatae endométrio. Efeitos colaterais: osteoporose. (Goserelin, Triptorelin e Leuprolide)ISRS – risco baixo a moderado de recidivasFatores legais no tratamento de agressores sexuaisDevem ser registrados/listados (sex offenders register)Fatores éticos:Antipatia públicaPesar tratamento e efeitos colateraisProblemas de confidencialidadeConflito se medicamentos antilibido comprometem os direitos humanos ao impedir a liberdade de pensamento e direito a reprodução do paciente*Hare Psychopathology Scale (PCL-R)A PCR-L é uma ferramenta psicodiagnóstica comumente utilizada para avaliar psicopatia. É uma escala de 20 ítens registrada por um psicólogo ou outro profissional treinado. Um valor de 0 significa que o item não se aplica, 1 se aplica levemente, 2 se aplica completamente. A escala avalia estilo de vida, comportamento criminoso, discurso persuasivo, charme superficial, grandiosidade, necessidade de estímulos, mentira patológica, golpes e manipulação, falta de remorso, falta de empatia, fracos controles comportamentais, impulsividade, irresponsabiliade, falha em aceitar responsabilidade e outros. Os resultados são utilizados para averiguar risco de re-ofensa criminal e probabilidade de reabilitação.Fotos:http://www.reko.web.id/wp-content/uploads/2009/08/Sex_Offender1.jpghttp://blogs.law.harvard.edu/ethicalesq/2008/10/page/2/ReferênciasHall, G. (1995). Sexual offender recidivism revisited: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (5), 802-809 DOI: 10.1037/0022-006X.63.5.802Guay, D. (2009). Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders Clinical Therapeutics, 31 (1), 1-31 DOI: 10.1016/j.clinthera.2009.01.009Schmucker M, & Lösel F (2008). Does sexual offender treatment work? A systematic review of outcome evaluations. Psicothema, 20 (1), 10-9 PMID: 18206060... Read more »

  • January 8, 2010
  • 06:43 AM
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Perspectiva Sistêmica em Psiquiatria e Psicologia

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Comportamentos neuróticosOs sintomas como táticas das relações humanas (J. Haley, 1963)“O aspecto crucial de um sintoma é a vantagem que proporciona ao paciente no que respeita ao controle do que sucede na relação com o outro. O sintoma supõe um considerável sofrimento subjetivo mas algumas pessoas preferem esse sofrimento a viverem num mundo de relações sociais sobre as quais têm escasso controle”.Pacientes fóbicos, por exemplo, conseguem impor comportamentos à família que pacientes normais jamais conseguiriam. O sintoma exige alguma aprendizagem e também implica em mecanismos de reforço.Ambivalência em relação ao tratameto – o paciente é reticente em abandonar o sintoma em prol da melhoria.Transtonos psiquiátricos abordados numa perspectiva sistêmica:Esquizofrenia (time line)1950 – mãe esquizofrenogênica1956 – Double bind1960 – Diferenciação do self1961 – Asylums (E. Goffman)*1972 – A influência da vida familiar na evolução da esquizofrenia1973 – On being sane in insane places (Rosenhan)**1977 – Modelo da vulnerabilidade\estresse (Spring and Zubin)***1981 – Altos níveis de EE e recaídas1985 – estudos finlandeses sobre genética e adoção1985 – grupos multifamiliares (Faloon, Left, Anderson, McFarlane)* Asylums: Essays on the Condition of the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates é uma coleção de quatro ensaios de Erving Goffman que teorizam a "institucionalização total" e o processo pelo qual esforços são exigidos para manter o padrão de comportamentos previsível e regular dos "guardas" e "captivos", sugerindo que muitos aspectos de tais instituições servem à função ritual de garantir que as duas classes de pessoas saibam seus papéis e funções sociais, "institucionalizando-as". O livro conclui que o ajustamento dos internos aos seus papéis tem tanta importância quanto curá-los. **"On Being Sane in Insane Places" foi um experimento sobre a validade do diagnóstico psiquiátrico conduzido pelo psicólogo David Rosenhan em 1973 (vide referências). O estudo envolveu o uso de voluntários saudáveis ou "pseudopacientes" que brevemente simulavam alucinações auditivas em uma tentativa de conseguirem ser internados em 12 hospitais psiquiátricos em vários locais dos EUA. Todos foram admitidos e diagnosticados. Após a admissão, os pseudopacientes agiam normalmente e diziam à equipe que se sentiam bem e não apresentavam mais alucinações. A equipe dos hospitais em questão não detectou nenhum dos pseudopacientes e tratava-os todos como exibind sintomas de doença mental. Diversos permaneceram internados por meses. Todos foram forçados a admitir que tinham doenças mentais e a tomar drogas antipsicóticas como  condição para sua alta médica.O estudo concluiu que não se consegue distinguir os sãos dos doentes nos hospitais psiquiátricos e ilustrou os perigos da despersonalização e rótulos que infestavam as instituições psiquiátricas. O estudo também sugeriu que o uso de instituições de saúde mental comunitárias que se concentrassem em problemas e comportamentos específicos ao invés de rótulos seria uma solução e recomendou que trabalhadores da área da saúde mental deveriam estar mais cientes da psicologia social de suas funções e estabelecimentos.*** O Modelo Vulnerabilidade e Estresse é uma teoria psicológica que explica o comportamento como resultado de fatores biológicos\genéticos (nature) e experiências de vida (nurture). O termo diátese, comum na leitura destes textos, é utilizado para se referir à predisposição à uma condição anormal ou doentia.Programas psico-educacionaisMcFarlane (1991, 1992, 1994)Programas para reduzir o nível de EE, habitualmente juntando famílias com o mesmo problema para que percebam a diferença entre doença e doente. Geralmente grupos de familiares (associações) partilham experiências e estratégias.Transtorno BipolarAltos níveis de EE foram relacionados a maiores índices de recaídas. Casal bipolar: características complementares dos cônjuges (Y. Davenport, 1995):No caso das famílias ou casais bipolares, nota-se uma organização que tende a perpetuar o comportamento derrotista, caos e desorganização. A inabilidade dos pais em lidar com seus próprios desejos e necesidades e a continuada repressão do luto e consciência de seus próprios sentimentos são transmitidos aos filhos. O relacionamento formado entre o casal, devido às suas experiências no começo da vida, leva-os a continuar a negação dos sentimentos. Por outro lado, uma parte do mecanismo circular de continuada repressão da raiva, luto e afeto, mesmo durante os períodos de melhoria psíquica, reforçam a sensação de que a expressão de sentimentos não é segura.Consequentemente, a repressão resulta em um estado crônico de caos com aspectos destrutivos, uma condição que se tornal uma força de ligação estável na dinâmica da família bipolar. Apesar do medicamento, muitos casais e famílias bipolares continuam a levar a vida como se não existisse nada a não ser o desespero da depressão ou a euforia da fase maníaca. Não existe um meio termo. A expressão de seus afetos permanece insegura e, dentro do sistema familiar bipolar, existe um continuado complô para negação dos sentimentos. Consequentemente, a comunicação apropriada de sentimentos é provavelmente experimentada como perda de controle que pode ser destrutiva aos relacionamentos íntimos. A manobra defensiva para evitar confrontamento observada na dualidade bipolar é a falta de vontade de replicar sentimentos de raiva e luto sobre um assunto não resolvido de perdas parentais ou desapontamentos (Davenport et al, 1979 in JF Clarkin et al, 1988).DepressãoThe London Depression Trial (Leff et al, 1991; Jones and Asen, 2000). Comparação de fármacos antidepressivos versus Terapia cognitivo comportamental e terapia sistêmica de casa.Referências:Manning, P. Erving Goffman (1922-1982). Disponível em http://danm.ucsc.edu/~abtollef/Physical_Poetry/Goffman%20Encyclopedia%20Soc%20Theory.doc.Rosenhan, D. (1973). On Being Sane in Insane Places Science, 179 (4070), 250-258 DOI: 10.1126/science.179.4070.250Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86 (2), 103-126 DOI: 10.1037/0021-843X.86.2.103JF Clarkin, GL Haas, ID Glick. Affective disorders and the family: assessment and treatment. The Guilford Press, 1988, pp182-183.... Read more »

  • December 11, 2009
  • 07:47 AM
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Teorias da Comunicação - Double bind

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

(Mental Research Institute, Palo Alto)Axiomas da pragmática da comunicação humana• Não se pode não comunicar• Toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto de comunicação tais que o segundo classifica e o primeiro é portanto uma metacomunicaçãoMetacomunicação: comunicação que indica como a informação verbal deve ser interpretada; estímulos ao redor da comunicação verbal que também possuem significado• A natureza de uma relação está na contingência da pontuação das sequências comunicacionais entre os comunicantes• Os indivíduos comunicam-se digital e analogicamente. A linguagem digital é uma sintaxe lógica sumamente complexa e poderosa, mas carente de adequada semânitca no campo das relações, ao passo que a linguagem analógica possui a semântica mas não tem uma sintaxe adequada para a definição não ambígua da natureza das relações• Todas as permutas comunicacionais são simétricas ou complementares, segundo se baseiam na igualdade ou na diferençaLinguagem analógica – linguagem não verbal“Double bind”Paradoxos pragmáticos – G. Bateson et al., 1956Forte reação complementar Instrução que tem que ser obedecida e desobedecida para que seja obedecidaImpossibilidade de auto-comunicarEx: pai fala “Não seja tão obediente”. O filho pode obedecer desobedecendo ou ser obediente contrariando o pai. É um paradoxo pragmático. Todos estamos sujeitos a double blind (governo versus cidadãos, etc).É possível que esquizofrênicos apresentam maior dificuldade em metacomunicar e fiquem mais presos aos double blind.A diferença entre a relação terapêutica e patológica é que a primeira possibilita que o indivíduo metacomunique.Um double bind é um dilema em comunicação no qual um indivíduo (ou grupo) receve duas ou mais mensagens conflitantes, com uma a negar a outra. Isso cria uma situação na qual a resposta necessária a uma resposta resulta em falha a responder a outra, deixando o indivíduo a errar, seja qual for sua resposta. A natureza do double bin é que a pessoa não pode confrontar o dilema inerente e fica impossibilitada de comentar tanto de comentar, resolver ou sair do conflito.Um double bind geralmente inclui diferentes níveis de abstração em ordem de messagens e estas podem ser passadas em voz alta ou pelo tom de voz ou linguagem corporal. Tipicamente a demanda é imposta sobre a vítima por alguém de respeito na relação (um dos pais, um professor, o médico) mas esta demanda é impossível de ser cumprida, já que um contexto maior a proíbe. Um exemplo: quando uma pessoa de autoridade impõe duas condições contraditórias mas existe uma regra não falada de que autoridade nunca deve ser questionada.Bateson e col definiram o double bind como:Uma situação que envolve duas ou mais pessoas, uma das quais (para propósitos de definição) é designada "vítima". Os demais são pessoas que podem ser consideradas superiores da vítima: figuras de autoridade, os quais a vítima respeita.Experiência repetida: o double bind é um tema recorrente na experiência da vítima, e como tal, não pode ser resolvido como uma única experiência traumática.Um "comando primário" (primary injunction) é imposto à vítima por outros sob uma das duas formas:Faça X ou vou puní-loNão faça X, ou vou puní-lo(ou ambos - 1 e 2) A punição é assumida como sendo ou a retirada do amor, a expressão de ódio e raiva ou o abandono, resultando da expressão de falta de ajuda da figura de autoridade.Um "comando secundário" (secondary injunction) é imposto à vítimia, que entra em conflito com o primeiro em um nível mais alto e mais abstrato. Por exemplo: "Você não deve fazer X, mas somente faça se você realmente quiser". Não é necessário que este comando seja expresso verbalmente.Se necessário, um "comando terciário" (tertiary injunction) é imposto à vítima, para prevenir que ela escape do dilema.Por fim, Bateson relata que a completa lista de requerimentos pode não ser necessária quando a vítima já vê seu mundo em padrões de double bind. As características de tal relacionamento são:Quando a vítima está envolvida em um intenso relacionamento, isto é, um relacionamento o qual ela sente que é de importância vital que ela discrimine de forma acurada que tipo de mensagem está a ser comunicada para que responda apropriadamenteE a vítima se vê numa situação na qual a outra pessoa no relacionamento está a expressar duas ordens de mensagens, uma das quais nega a outra;E a vítima é incapaz de comentar as mensagens que estão sendo expressas para corrigir seu entendimento de qual mensagem responder; isto é, ela não pode fazer uma afirmação metacomunicativo.Para que um double bind seja efetivo, a vítima não deve ser capaz de confrontá-lo ou resolver o conflito entre a demanda exigida pelo comando primário e o comando secundário. Desta forma, o double bind se diferencia de uma simples contradição para um conflito interno mais inexpressível, no qual a vítima realmente quer cumprir a demanda do comando primário, mas falha todas as vezes por uma inabilidade de avaliar a imcompatibilidade da situação com as demandas do comando secundário. Assim, a vítima pode expressar sentimentos de extrema ansiedade nesta situação.Conflitos em comunicação são comuns e constantemente nós perguntamos "O que você quis dizer?" ou buscamos clarificação de outra forma. Isto é chamado de metacomunicação ou comunicação a cerca da comunicação. Exemplos clássicos:Uma mãe que diz a seu filho que o ama, enquanto vira seu corpo ou rosto para o outro lado, com nojo. As palavras são socialmente aceitáveis, mas a linguagem corporal está em conflito. Crianças pequenas têm dificuldades em articular contradições verbalmente e não podem ignorá-las ou abandonar o relacionamento com a mãe.Outro exemplo é o comando "seja espontâneo". O próprio comando contradiz espontaneidade, mas ele só se torna um double bind quando um não pode o ignorar ou comentar a contradição.Bateson também descreve double binds positivos: no Zen Budismo, no caminho para o crescimento espiritual e o uso terapêutico de double binds por psiquiatras, quando confrontam seus pacientes com contradições presentes em suas vidas, para ajudá-los a sair desta situação.EsquizofreniaNo caso específico da esquizofrenia, muitos pensam que Bateson propôs que double binds podem causar esquizofrenia. Uma leitura apropriada de seus textos, elucida que:seus achados indicam que emaranhados na comunicação geralmente diagnosticados como esquizofrenia não resultam necessariamente de uma disfunção cerebral orgânica. Eles encontraram que double binds destrutivos são padrões de comunicação frequentes entre familiares de pacientes e propuseram que padrões perpétuos de double binds poderiam levar a padrões confusos de pensamento e comunicação.Uma disfunção na programação cerebral, isto é, o aprendizado de um padrão disfuncional de pensar e a criação uma situação na qual a vítima não pode comentar ou realizar um comentário de metacomunicação sobre seu dilema poderia (em teoria) escalar a ansiedade e potencialmente causar uma crise.Uma solução para o double bind consiste em colocar o dilema em um contexto ainda maior, através do aprendizado. Entretanto, no caso da esquizofrenia, o double bind é presente continuadamente e dentro do contexto familiar. Quando a criança está madura o suficiente para identificá-lo, este já foi internalizado e a criança fica impossibilitada de confrontá-lo.A solução seria um escape, em um mundo ou sistema delirante.Exemplos de frases double bind:A mãe diz a seu filho: "você deve me amar" - amor deve ser espontâneo.Frase Zen: "Seja genuíno" e "Quem é você?" - quanto mais o estudante tenta apresentar seu verdadeiro self, mais falso soa."Você deve ser livre" - liberdade implica espontaneidade.A mãe diz ao filho -  "mostre aos seus primos como você brinca" - brincadeira deve ser espontâneo.Mãe diz ao filho: "deixe sua irmã em paz!" quando o filho sabe que a irmã vai antagonizá-lo para que ele seja punido.Referências:... Read more »

Arden M. (1984) Infinite sets and double binds. The International journal of psycho-analysis, 443-52. PMID: 6544755  

  • February 19, 2010
  • 05:58 AM
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Gravidez, maternidade e falhas de memória

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Se você já esteve ou está grávida, ou se já conviveu de perto com alguma grávida sabe que, depois das náuseas, insônia e outras queixas físicas comuns deste período, a principal queixa psicológica neste estágio é "esquecimento". Muitas mulheres (eu inclusive) notam que a mente não funciona como antes e é frustrante procurar (e não achar) as chaves do carro, a bolsa, os óculos, o sapato que tinha acabado de separar para usar ("mas eu acabei de vê-los!") entre outros. Não faz nem uma semana que, ao guardar as compras do supermercado, coloquei o pacote de ervilhas congeladas no armário dos cereais matinais e foi sorte meu marido tê-las encontrado lá, pois eu não tinha ideia do que tinha feito.Por isso fiquei um pouco surpresa quando li o estudo de Christensen et al. Cognition in pregnancy and motherhood: prospective cohort study, no número de fevereiro do British Journal of Psychiatry. Os pesquisadores encontraram que gravidez e maternidade não são as causas dos lapsos de memória e outros problemas cognitivos, como comumente aceito.Embora muitos livros sobre gravidez e até mesmo alguns estudos respaldem o "esquecimento da gravidez", os pesquisadores australianos notaram que estas conclusões estavam em desacordo com estudos em animais, que muitas vezes mostram que aprendizado e memória chegam a melhorar quando as fêmeas estão prenhas. Christensen escreveu que "Isto nos sugeriu que os efeitos da gravidez ou maternidade nas habilidades cognitivas podem não ter sido adequadamente testado". As principais falhas encontradas nos estudos em humanos foram falta de testes de memória anteriores à gravidez para se conseguir uma linha de base para avaliação; amostras muito pequenas; e falta de um follow-up suficientemente longo.No estudo em questão, os investigadores avaliaram mulheres que participavam de um largo estudo baseado na comunidade em 1999 que investigava a saúde e bem -estar da população. As voluntárias foram submetidas a uma bateria de testes cognitivos em intervalos de 4 anos (2003 e 2007).1241 mulheres (20-24 anos) foram testadas em 1999 para prover uma linha base. Após 8 anos de estudo, 76 mulheres estiveram grávidas durante os testes de follow-up em 2003 ou 2007. 188 se tornaram mães mas não estavam grávidas no momento da entrevista. Apenas grávidas e mães de primeira viagem foram incluídas no estudo. Não houve diferenças significativas entre as grávidas, as que se tornaram mães ou as mais de 500 que não tiveram filhos durante o curso do estudo. A gravidez avançada esteve associada a pior performance em testes de velocidade mental, mas além disso não foram encontradas outras diferenças substanciais.E como fica a impressão que temos de que a nossa memória diminui proporcionalmente ao aumento de nossa circunferencia abdominal? Li recentemente uma entrevista (acho que foi no The Times) com a Dra. Helen Christensen, investigadora principal do estudo. Ela acredita que os lapsos que apresentamos durante a gravidez podem ser explicados por uma das duas hipóteses: Os lapsos podem ser tão simplesmente semelhantes aos que qualquer um apresenta no dia-a-dia, mas como estamos grávidas ou temos filhos pequenos, e estes estão muito presentes em nossas vidas, estamos condicionados ou acostumados a culpá-los pela falta de memória. Outra hipótese é que os testes utilizados não foram suficientemente sensíveis para detectá-los, embora a Dra. Christensen não ponha fé nesta hipótese.E você? O que pensa? Concorda com os achados do estudo?Christensen, H., Leach, L., & Mackinnon, A. (2010). Cognition in pregnancy and motherhood: prospective cohort study The British Journal of Psychiatry, 196 (2), 126-132 DOI: 10.1192/bjp.bp.109.068635Cartoon: http://3.bp.blogspot.com/_VVDiIOygGlA/Sai91i3aBZI/AAAAAAAAAAw/qJ1Pt-mmWeA/s320/Cartoon.jpg... Read more »

Christensen, H., Leach, L., & Mackinnon, A. (2010) Cognition in pregnancy and motherhood: prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry, 196(2), 126-132. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.068635  

  • February 2, 2010
  • 07:54 AM
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Mitos e verdades nos spams

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Acredito que todos já receberam um email do estilo "Muito cuidado, alerta, passe a diante!". Devo confessar que gosto de receber este tipo de alerta dos meus contatos para ver até onde a ignorância e a atividade automática de passar lendas para a frente vai. Hoje, ao ler meus emails, encontro a seguinte pérola:Perigo de MorteÉ muito conveniente estar atento... O último sábado procurava um telefone público e encontrei um,apenas em frente ao estacionamento de Soriana(Pr Espanha). Estacionei a alguns metros mais atrás e desci do carro.Entretanto chegou um homem sem uma perna e com muletas. Perguntou-me se podia ajudá-lo a marcar um número,e deu-me o cartão de crédito para a chamada e um papel onde estava anotado o telefone. Com muito prazer para ajudar,peguei no papel e comecei a marcar o número. Então em poucos segundos comecei a sentir que desmaiava.Acontecia algo d anormal,corri para o carro e fechei-me enjoado.Tonto,tentei ligar o carro e afastei-me um pouco,estacionando aì...Depois,não me lembro de mais nada. Mais tarde despertei enjoado,a cabeça estourava-me...consegui chegar até minha casa,seguindo de imediato para o hospital. Após os exames ao sangue,confirmou-se o que já suspeitava.Era droga que está de moda:a "Burundanga" ou "Escopolamina"."Tiveste sorte,disse-me o médico".Não foi uma entoxicação,mas apenas a reacçao á droga...Não quero imaginar o que teria acontecido se os teus dedos tivessem absorvido toda a droga ou ficasses lá mais 30 segundos...! Com uma dose mais forte,um pessoa pode ficar até 8 dias desligada deste mundo.Nunca tinha pensado que aquilo se podia passar comigo! E foi tudo tão rápido...Escrevo não para os assustar,mas para os alertar.Não se deixem surpreender!Oxalá não aconteça nada com voçê! O médico do hospital(Dr.Raul Quesada)comentou que eram já vários os casos como este e falou dos mortos encontrados sem orgãos. Encontram-se restos dessa droga nos dedos dos mortos.Estão a traficar os orgãos!!!!!!!!!Tenham cuidado e enviem a todos os familiares,amigos,vizinhos...Podem salvar uma vida!A "Escolopamina ou Burundanga",usada também em medicina,provém da América do Sul e é a droga mais usada pelos criminosos(geralmente em número de 3) que escolhem as suas vítimas. Actua em 2 minutos,faz parar a actividade do cérebro e com ela os criminosos roubam á vontade as vítimas fazendo-lhes o mal que pretendem:Roubos,abusos,etc.E DEPOIS,NÃO SE LEMBRARÃO de NADA!!!Em doses maiores pode fazer a vítima entrar em coma e até levar à morte. Pode ser apresentada em rebuçados,doces,papel,num livro que se abre...um pano,que uma vez aberto,deixa escapar a droga em forma de gás...Cuidado com pessoas que vêm falar conosco,como se nos conhecessem...especialmente nas estações...Não deixe entrar estranhos em casa!!! Reenviem este alerta a toda a gente dos seus contactos.O mais incrível é que o contacto inicial que re-encainhou para uma amiga minha que me direccionou o email é do quadro do Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT) em Portugal e deveria saber um pouco mais sobre o assunto ou pelo menos verificá-lo antes de encaminhar a seus contactos em email assinado da instituição.  Mas vamos aos fatos:EscopolaminaA escopolamina é um alcalóide agonista muscarínico (efeito anticolinérgico nos receptores M1) obtida da classe de plantas Solanaceae, cujo exemplar mais conhecido é a belladona. Foi isolada em 1881 na Alemanha e tem muitas utilidades em medicina (em doses minutas). Um grande exemplo do uso deste medicamento é no caso de cólicas (tanto menstruais quanto intestinais), mas também pode ser utilizado no tratamento da náusea e vertigem e em oftalmologia (colírios para dilatação da pupila). Este último tipo de medicamento é um dos que é abusado por jovens e adolescentes. Como a substância tem diversos usos, a última parte do spam acima já está descartada (a que diz referência a que a droga vem da América do Sul, como se não existisse em mais nenhum lugar do mundo).Abuso e dependênciaA escopolamina já foi usada para tratar dependência química à heroína e cocaína. Entretanto, a substância é mais conhecida nesta área por seu potencial de abuso: embora incomum, o uso de preparados de escopolamina (associados ou não à opioides) para efeito euforizante existe. Existem referências ao uso dos colírios dilatadores por via oral para se atingir um estado de eurforia (com paralisia gravitacional como consequência). Ou seja: se o indivíduo faz uso do colírio estando sentado, poderá experimentar uma paralisia dos membros inferiores (pernas). Há risco de depressão e parada respiratória na overdose ou se fizer uso enquanto deitado. A dependência psicológica também pode se desenvolver, quando alguns utilizam a escopolamina pelo efeito tranquilizante.Alguns podem fazer uso de preparados de alta dose, que são infusões de datura (belladona), com efeitos delirantes e alucinogênicos. A alucinação produzida pela escopolamina é comumente assustadora (e não prazerosa). Assim, o uso deste tipo de preparado é incomum fora de rituais religiosos específicos que empregam estas bebidas.BelladonaEmbora tenha citado o efeito tranquilizante, o uso transdérmico (como citado no spam) pode causar um efeito "rebote" colinérgico, que causa o contrário dos efeitos terapêuticos da droga: sudorese, coriza, cólicas abdominais, náusea, vômitos, vertigem, irritabilidade e diarréia.Um toque de verdade:Em um caso ilustrado em um episódio da série americana Crime Scene Investigators (CSI), uma gangue feminina realmente utilizou o medicamento em seus mamilos para fazer com que suas vítimas entregassem cartões de crédito e dinheiro. Em outro caso, em junho de 2008, mais de 20 pessoas foram hospitalizadas na Noruega após ingerirem comprimidos traficados de Rohypnol que na verdade continham escopolamina.Referências:Putcha L, Tietze KJ, Bourne DW, Parise CM, Hunter RP, & Cintrón NM (1996). Bioavailability of intranasal scopolamine in normal subjects. Journal of pharmaceutical sciences, 85 (8), 899-902 PMID: 8863287Phil Stewart. Drug Turns Crime Victims Into Zombies. http://www.biopsychiatry.com/scopolamine/borrachero.htmlJones DM, Jones ME, Lewis MJ, & Spriggs TL (1979). Drugs and human memory: effects of low doses of nitrazepam and hyoscine on retention. British journal of clinical pharmacology, 7 (5), 479-83 PMID: 475944... Read more »

Putcha L, Tietze KJ, Bourne DW, Parise CM, Hunter RP, & Cintrón NM. (1996) Bioavailability of intranasal scopolamine in normal subjects. Journal of pharmaceutical sciences, 85(8), 899-902. PMID: 8863287  

Jones DM, Jones ME, Lewis MJ, & Spriggs TL. (1979) Drugs and human memory: effects of low doses of nitrazepam and hyoscine on retention. British journal of clinical pharmacology, 7(5), 479-83. PMID: 475944  

Nadal, J., De la Fuente, V., Abadias, M., Torrent, J., & Jane, F. (1987) Toxic coma induced by anticholinergic eye drops. BMJ, 295(6609), 1352-1352. DOI: 10.1136/bmj.295.6609.1352-b  

  • April 28, 2010
  • 08:27 AM
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Santa Catarina de Siena: Anorexia mirabilis

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Vou passando, como a sombra que declina; sou atirado para longe, como um gafanhoto. De tanto jejuar, os joelhos me vacilam, e de magreza vai mirrando a minha carne. Tornei-me para eles objeto de opróbrio; quando me vêem, meneiam a cabeçaSalmo 109, 23-25Este post é mais uma patografia, um estudo retrospectivo da vida e doença mental de uma figura histórica. Catarina de SienaCatarina de Siena, nasceu Catarina Benincasa em 25 de Março de 1347 em Siena, na Itália, filha de um tinturador de roupas e neta de um poeta local. Catarina nasceu em meio a epidemia de peste negra, que assolou sua região. Sua mãe estava na casa dos 40 anos quando deu à luz prematuramente às gemeas Catarina e Giovanna. Giovanna foi cuidada por uma ama-de-leite e morreu cedo, enquanto que Catarina foi amamentada por sua própria mãe e desenvolveu-se em uma criança saudável. Sua mãe já tinha tido 22 filhos quando Catarina nasceu, mas metade destes havia morrido. Após 2 anos, sua mãe deu à luz a seu 25o. filho, outra menina que se chamaria Giovanna, como a bebê falecida.Catarina relatava ter tido sua primeira visão de Cristo aos 5 ou 6 anos de idade. Aos sete anos de idade ela jurou castidade, um voto comum entre meninas da época, que geralmente era abandonado quando atingiam a puberdade. Naquela época uma menina encontrava-se pronta para o matrimônio aos 12 anos de idade, passando a usar maquiagem e encaracolar e aloirar o cabelo. Catarina, entretanto, não se interessou por qualquer destes aspectos, acreditando que estes ofendiam a Deus. Como era muito próxima de sua irmã mais velha Bonaventura, a família solicitou que ela aconselhasse Catarina, que conseguiu convencê-la de que vestir-se no seu melhor e cuidar-se não ofendiam à Deus. Por anos Bonaventura manteve sua influência sob Catarina.Entretanto, Bonaventura morreu durante o parto. Catarina sofreu muito com sua morte e passou a acreditar que sua irmã morrera como consequência dos prazeres terrestres que Catarina tanto queria evitar. Ela acreditava que fora fraca ao ceder às vontades da irmã para se vestir melhor e como consequência, Deus havia mostrado sua fúria ao levar para junto de si sua irmã mais amada. Em menos de um ano Giovanna também morreu. Ainda a se recuperar do luto e culpa das duas mortes, Catarina viu-se presa aos desejos dos pais que queriam que ela se casasse aos 16 anos com o viúvo de Bonaventura.Completamente contrária aos desejos de seus pais, Catarina passou a jejuar de forma intensa, um ato que aprendeu com Bonaventura, cujo marido não era nada agradável: todas as vezes que ele a maltratava, Bonaventura recusava-se a comer até que sua atitude melhorasse. Aparentemente tal fato ensinou a Catarina o poder que o jejum pode ter nos relacionamentos. Ela cortou o longo cabelo, para desespero de seus pais e irmãos, que passaram a ameaçá-la de violência se não melhorasse seu comportamento. Para lidar com a hostilidade em casa, Catarina passou a ver seu pai como Cristo, sua mãe como a Virgem Maria e seus irmãos como Apóstolos, servindo-os humildemente no que considerava uma oportunidade para crescimento espiritual. Eventualmente seu pai desistiu de tentar mudá-la e permitiu que vivesse como quisesse. Ela passou a vestir até a morte uma camiseta/camisola de correntes que fería-lhe a carne, dormir em um banco de madeira com uma pedra por travesseiro/almofada e a martirizar-se 3 vezes ao dia por uma hora com uma corrente de aço: uma vez por seus pecados, uma pelos pecados dos vivos e uma pelos dos mortos.Sua mãe desesperava à vista de sua filha emaciada e torturada e muitas vezes Catarina ficava deprimida, chorosa, dizendo-se atormentada por espíritos malignos. Após uma visão de São Domingos de Gusmão, ela decidiu aderir à ordem dos Dominicanos, contrariando os desejos da família. Sua mãe levou-a às águas termais de Bagno Vignoni para que sua saúde melhorasse e para que se esquecesse da ordem. Ao invés de relaxar nas águas mornas, Catarina procurava os locais mais quentes das termas para se queimar. Ela ficou gravemente doente, com uma erupção cutânea, febre e dores, o que convenientemente fez com que sua mãe aceitasse sua decisão. Dias após Catarina recuperou-se completamente para vestir o branco e negro do hábito das freiras. Ao invés de viver no convento, sua família mudou-se para os arredores do mesmo e continuou ao viver com ela. Catarina entretanto, custava-lhes muito caro: com seu hábito de doar comida e roupas sem pedir-lhes permissão, sua generosidade custou muito à família. Ela negava-se a comer com os famíliares e recusava a comida, referindo que havia uma outra mesa posta para ela, no Céu, com sua família verdadeira.Catarina dedicou grande parte de sua vida a ajudar os doentes e os desprovidos, cuidando deles em hospitais ou em suas casas. Devido à sua caridade, ela ajuntou um grupo de seguidores que viajou com ela por todo a Itália central e norte, advocando por uma reforma do clero e por uma nova crusada, pedindo ao povo que se arrependesse dos pecados e se renovasse através do "amor total de Deus".Em 1378, aos 31 anos, Catarina mudou-se para Roma onde trabalhou junto ao papa Urbano VI, onde viveu até sua morte em 1380 aos 33 anos. Dado que Jesus aparentemente morreu com a mesma idade e que Maria Madalena, ídolo de Catarina, aparentemente jejuou por 33 anos, há indícios de que sua morte tenha sido um suicídio passivo por desnutrição.Com o passar dos anos, Catarina comia menos, dizendo não encontrar nutrição na comida terrena. Ao invés de comer, ela recebia a Comunhão todos os dias. Mesmo seu confessor e as freiras acreditavam que sua dieta não era saudável e temiam um escândalo, ordenando que Catarina se alimentasse apropriadamente. Catarina, entretanto, dizia-se incapaz de comer, descrevendo sua inabilidade como uma doença. Ela vomitava tudo o que engolia e sofria de dores de estômago. Quando forçada a alimentar-se, Catarina introduzia galhos na garganta para provocar vômitos. Ela preferia servir comida aos pobres, muitas vezes a horas peculiares, e buscava "nutrição" neste contato. Muitas vezes ela sugava o pus da ferida dos doentes. Após estes episódios, sua saúde deteriorou-se e sua dieta consistia apenas de Hóstias Sagradas e pus. Conforme Catarina adoecia, seu confessor e biógrafo desistiu de suas tentativas de fazê-la comer, assim como sua família havia desistido dela anteriormente. Uma crise que se abatia sobre a Igreja fez com que Catarina parasse também de beber água em Janeiro de 1380, de forma a atrair atenção à sua mensagem de unidade. Como não houve resultado, ela parou o jejum extremo,mas já era tarde para assegurar sua sobrevivência.Após diversos milagres, o Papa Pio II canonizou Catarina em 1461.Anorexia mirabilisSegundo pesquisadores e estudiosos, Catarina de Siena sofria de Anorexia mirabilis, que significa "falta de apetite milagrosa". Esta condição parece referir-se quase que exclusivamente a mulheres e adolescentes da Idade Média que jejuavam, muitas vezes até a morte, em nome de Deus. O fenômeno também é conhecido como inedia prodigiosa (jejum progidioso).A anorexia mirabilis parece diferir da anorexia nervosa de diversas formas: na anorexia nervosa, o paciente geralmente faz dietas para obter um nível de magreza, já que a doença é associada a imagem corporal distorcida. Já na anorexia mirabilis, a dieta é frequentemente associada com outras práticas ascéticas (renúncia de prazer) como a virgindade, comportamento autoflagelante, dormir em camas de espinhos e outros tipos de automutilações. Vale lembrar que até recentemente, um corpo mais cheinho era visto como um claro sinal de afluência e boa colocação social enquanto que um corpo emaciado era um claro sinal de pobreza ou doença. Apenas na época Vitoriana as mulheres passaram a fazer dietas drásticas na busca pela beleza exterior. Até então, a dieta rígida era associada a engrandecimento espiritual.Muitas mulheres notoriamente recusavam qualquer alimento que não a Eucaristia, demonstrando não apenas sua devoção à Deus e Jesus, mas também a separação entre o corpo e o espírito. Que o corpo pudesse existir por extensos períodos sem alimento dava às pessoas da época uma clara imagem de quão mais forte, e portanto mais importante, o espírito era. Não importava, na opinião popular, que os períodos de jejuns femininos fossem impossivelmente longos (de meses a anos). Eles simplesmente adicionavam significado especial a esta conquista feminina.A prática da anorexia mirabilis reduziu-se bruscamente durante a Renascença, quando passou a ser vista pela igreja como herética, socialmente perigosa e possivelmente inspirada pelo demônio. A prá... Read more »

  • April 1, 2010
  • 05:34 AM
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Nao perca seu dinheiro: acupuntura para tratamento da infertilidade

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Mulheres inferteis que gastam centenas ou milhares em tratamentos adjuntos de acupuntura para aumentar as probabilidades de sucesso dos tratamentos de infertilidade estao a perder dinheiro.Uma metanalise publicada inicialmente em 2008 e revisada em 2009 demonstra que o procedimento alternativo nao apresentou qualquer efeito nas taxas de sucesso em engravidar apos ciclos de IVF (intra vitro fertilization ou fertilizacao in vitro).Em uma conferencia da European Society of Human Reproduction and Embriology em Barcelona, a investigadora principal do estudo, Dra. S. Sunkara admitiu que nao indicaria o procedimento a suas pacientes por falta de evidencia cientifica de que o mesmo ajuda.Na metanalise foram identificados 83 clinical trials (estudos clinicos) dos quais 13 foram suficientemente adequados para serem avaliados. Os demais foram rejeitados por serem comentarios (sem dados estatisticos para serem avaliados) ou por serem experimentos mal desenhados. Os unicos resultados analisados foram taxas de gravidezes apos os ciclos de IVF e taxas de nascimento. A acupuntura nao apresentou efeitos em nenhum dos dois.Ja por diversas vezes escrevi posts alertando sobre tratamentos que nao apresentam validade cientifica, como homeopatia e outros. Em breve este ultimo devera ser abolido da rede publica inglesa, ou seja: o estado ingles recusa-se a pagar por um tratamento que nao apresenta eficacia comprovada.   Diversos profissionais justificam o uso de ervas, homeopatia e florais de Bach dizendo que "na sua experiencia" o procedimento demonstra resultados.. Este 'e que 'e o problema. Esta conversa de "na minha experiencia" foi abandonada ha decadas atras. Para se afirmar se algo funciona ou nao, utilizamos de estatisticas. Pode ser que a memoria do medico que disse que na "sua experiencia" o tratamento funciona esteja condicionada a lembrar apenas dos casos de sucesso. Isso 'e um erro honesto, que pode acontecer com qualquer um.   Outras pessoas justificam o uso por acreditarem na tradicao, utilizando argumentos como "se funciona ha milhares de anos, deve ser bom". Astrologia tambem existe ha milhares de anos, assim como cartomantes, necromancia, advinhos, etc... Estes chegam mesmo a ser citados no Antigo Testamento da Biblia (escrito ha mais de 5000 anos). Nao 'e por isso que sao infaliveis.   Longe de querer proibir ou reprimir o uso de terapias alternativas, acredito que um medico ou um profissional de saude nao deveria prescrever tais tratamentos sem obter um consentimento informado do paciente, alegando que entendeu que nao ha evidencias cientificas para tal prescricao e que desta forma o tratamento 'e experimental.   As pessoas sao livres para utilizar as terapias alternativas, mas devem ser claramente alertadas de sua falta de evidencia positiva no tratamento e da falta de estudos controlados sobre seus efeitos colaterais.   Somente com todos os fatos ("acupuntura cientificamente nao ajuda no tratamento da infertilidade, mas pode ser que voce relaxe com o procedimento e sinta-se mais em controle da situacao") um paciente pode tomar a decisao de gastar quase 350 euros ou 1000 reais em um pacote de 4 sessoes de acupuntura sem ser lesado.   Lembre-se, muitas vezes os tratamentos alternativos sao oferecidos em conluio nas clinicas de tratamento da infertilidade. Embora o Conselho Federal de Medicina proiba a associacao de medicos com farmacias (para impedir que o consumidor seja lesado), nao existe legislacao especifica no caso de outras terapias alternativas.   Conheca seus direitos e evite ser lesado por procedimentos e terapias sem base ou por profissionais inescruplosos.   Peco desculpas pela falta de acentos no post de hoje, mas estou a utilizar um teclado configurado em ingles.   Referencias:   Sunkara, S., Coomarasamy, A., Khalaf, Y., & El-Toukhy, T. (2009). Acupuncture and in vitro fertilization: updated meta-analysis Human Reproduction, 24 (8), 2047-2048 DOI: 10.1093/humrep/dep189   Foto: http://2.bp.blogspot.com/_mwmjwayrAo0/SsztitWF5bI/AAAAAAAAAIg/OOEuyG4gWyg/s320/20070925_acupuncture.jpg... Read more »

Sunkara, S., Coomarasamy, A., Khalaf, Y., & El-Toukhy, T. (2009) Acupuncture and in vitro fertilization: updated meta-analysis. Human Reproduction, 24(8), 2047-2048. DOI: 10.1093/humrep/dep189  

  • November 30, 2009
  • 04:49 PM
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A Vulnerabilidade Do Toxicodependente Ao HIV

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Em homenagem ao dia mundial da luta contra a AIDS, vou publicar um post retirado da minha tese de mestrado. Defendi a dissertação "Crenças, comportamentos, atitudes e status serológico ao VIH\SIDA em dependentes químicos" na Universidade do Porto. Os resultados evidenciaram que, apesar de conhecer e compreender os riscos inerentes ao comportamento sexual e ao consumo injetável, mesmo assim sua prática continua nestas populações. Aqui um post específico sobre a vulnerabilidade dos dependentes químicos ao HIV, de minha autoria."A vulnerabilidade individual da população toxicodependente ao VIH é face importante de qualquer análise sobre a alta prevalência do vírus nestes indivíduos, consumidores endovenosos ou não. Esta vulnerabilidade depende do comportamento individual e compartilhado que, por sua vez, depende de atitudes, práticas e conhecimentos individuais e do grupo. Ignorância quanto aos riscos do consumo endovenoso, por exemplo, especialmente no que tange à transmissão do vírus VIH ou pouca preocupação quanto a estes riscos criam uma vulnerabilidade psicológica que pode levar à participação em práticas de consumo perigosas, que aumentam o risco de transmissão do vírus. O grau de dependência, e portanto, de severidade da síndrome de abstinência afecta a habilidade do indivíduo em praticar seu consumo de forma segura (WHO, 2005). O grau de dependência também é causa da marginalização destes indivíduos, levando-os a cometer actos de risco para obter a substância como prostituição e relações sexuais desprotegidas. Assim sendo, conhecer para actuar em determinantes individuais de vulnerabilidade ao VIH entre os usuários de drogas, crenças e atitudes em relação ao VIH/SIDA torna-se um importante aspecto na prevenção da epidemia.Os toxicodependentes, apresentam aspectos de organização social que podem aumentar a vulnerabilidade à infecção pelo VIH. Os consumidores de substâncias estão em geral socialmente marginalizados, o que leva a formação de subculturas da toxicodependência, alienadas da comunidade principal. Estes indivíduos têm pouco acesso ou não confiam nas estruturas formais de saúde, não recebendo conhecimentos transmitidos por estas instituições, o que aumenta sua vulnerabilidade ao vírus. O estigma social e legal experimentado pela vasta maioria de consumidores de substâncias ilícitas faz com que grande parte de suas vidas ocorra escondida da comunidade, criando dificuldades na criação de programas específicos e dificultando o acesso para o envolvimento nas actividades protectoras da mesma (WHO, 2005).Teorias sociológicas postulam que a sociedade é fragmentada em pequenas subculturas e que são os membros pertencentes ao meio do indivíduo, o grupo de pares no qual a pessoa se identifica como parte, que têm a mais significativa influência no comportamento individual (King, 1999). Normas sociais, critérios religiosos e as relações de poder entre os sexos e entre os pares infundem significado no comportamento, moderando a permissão a mudanças, positivas ou negativas. Uma forma ideal de comunicação, adequada ao trabalho de prevenção, seria a que personaliza e combina a mensagem da prevenção para uma audiência específica, toxicodependentes, com a finalidade de provocar a mudança comportamental (Pandey, 2005).Nos últimos anos, entretanto, pesquisas sobre a organização da rede social de utilizadores de drogas injectáveis evidenciaram resultados provocativos. Estes estudos contradizem directamente a visão do usuário de drogas como isolado socialmente de todas as influências a não ser as de outros usuários. Estereótipos negativos dos consumidores de substâncias nutrem a noção de que, motivados única e exclusivamente pela necessidade pungente de obter uma dose, estes indivíduos inevitavelmente rompem todos os laços sociais. Estudos recentes revelaram que muitos consumidores endovenosos do sexo masculino mantêm longos relacionamentos amorosos com mulheres que não injectam drogas, enlaçando este homem, mesmo que frouxamente, a uma rede social maior, que não é composta exclusivamente por usuários de drogas (Wermuth, Ham, & Robbins, 1992; Auerbach, Wypijewska & Brodie, 1994)."Referências Auerbach, J. D., Wypijewska, C. & Brodie, H. K. H. (Eds). (1994). AIDS and Behavior –An Integrated Approach. Washington, D. C., E. U. A.: National Academy Press.   Becker, M., & Joseph, J. (1988). AIDS and behavioral change to reduce risk: a review. American Journal of Public Health, 78 (4), 394-410 DOI: 10.2105/AJPH.78.4.394   King R. (1999). Sexual Behaviour Change for HIV: Where have Theories Taken Us? Genebra, Suíça: UNAIDS.   Pandey, I. (2005). Effective Communication in HIV/AIDS Prevention in India. Dissertação de mestrado em Business Administration não publicada. International Development Department, School of Public Policy, MBA Public Service (International Stream). Birmingham, Reino Unido.   Wermuth, L., Ham, J., & Robbins, R. (1992). Women don’t wear condoms: AIDS risk among sexual partners of IV drugs users. In J. Huber & B. Schneider (Eds.), The Social Context of AIDS (pp. 72-94). Newbury Park, C. A., E. U. A.: Sage.   WHO (2005). Policy and Programming Guide for HIV/AIDS Prevention and Care Among Injecting Drug Users. Genebra, Suíça: WHO.... Read more »

Becker, M., & Joseph, J. (1988) AIDS and behavioral change to reduce risk: a review. American Journal of Public Health, 78(4), 394-410. DOI: 10.2105/AJPH.78.4.394  

  • February 22, 2010
  • 07:18 AM
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Jane Eyre e a loucura

by Vanessa Marsden in Psiquiatria e toxicodependencia

Semana passada assisti a uma adaptação do livro Jane Eyre (pronuncia-se Jayne Ér) de Charlotte Bronte. Já tinha lido o livro e visto outras adaptações, mas a que assisti recentemente, de 1944 com Orson Welles é uma das melhores. Como o livro não é muito conhecido no Brasil, vou fazer um breve resumo antes de partir para o assunto da loucura propriamente dita.Charlotte Bronte (cuja irmã é Emily Bronte que escreveu "O Morro dos Ventos Uivantes") publicou Jane Eyre em 1847. Acho que conhecer a obra vale pela avaliação da loucura de uma das personagens, mas a leitura pode ser difícil: o livro foi escrito no período vitoriano, no qual o máximo do romance era pegar na mão. O livro fica nesse vai-não-vai o tempo todo. Assim, não julgo quem quiser pular as páginas para uma boa adaptação cinematográfica como primeiro contato com a obra.O romance tem uma atmosfera gótica, dark (daí eu achar que a adaptação dos anos 40 em preto e branco funciona melhor que as mais recentes), cheia de senso moral do que é certo ou errado.#####SPOILER##### se você não quer saber do que se trata a obra, pule esta parte.Na primeira parte, lemos sobre a infância infeliz de Jane Eyre, uma orfã que é abusada emocionalmente e negligenciada pela tia. Um apotecário, simpático ao sofrimento de Jane, sugere que ela seja enviada à uma escola. A tia arranja para que a menina seja enviada aos 10 anos de idade para a Lowood Institution, uma escola de caridade, na qual Jane conhece mais abuso (físico) e negligência.Aos 18 anos, Jane finalmente parte para o mundo e é empregada como governanta e professora na mansão Thornfield, para ensinar uma pequena menina francesa. Enquanto andava, ela encontra um cavaleiro que caiu e torceu o tornozelo. Ela o ajuda e retorna à mansão para descobrir que o cavaleiro era na verdade Edward Rochester, o dono da mansão Thornfield. Ele é um homem difícil, autoritário e mais velho. Eventualmente, os dois se apaixonam, mas coisas estranhas começam a acontecer: uma estranha risada é ouvida nos corredores da mansão, um incêndio começa e Jane acha um candelabro caído à sua porta, um convidado da mansão é atacado...Nesse meio tempo a tia malvada de Jane adoece e morre. Jane vai cuidar da tia nos momentos finais e deveria receber uma parte da fortuna de seu falecido tio com a morte da tia, mas a malvada esconde a carta. Ao retornar à mansão, Jane declara seu amor por Rochester, que propõe casamento. Durante os preparativos, uma mulher estranha, de aparência selvagem entra desapercebida no quarto de Jane e rasga o véu do seu vestido de noiva. Mais uma vez, Rochester culpa uma serva bêbada (Grace) pelo acontecido, minimizando os estranhos eventos.Durante a cerimônia de casamento, um advogado e um senhor de nome Mason aparecem e declaram que Rochester não pode se casar com Jane, visto que já é casado com a irmã do senhor Mason. Rochester finalmente admite que é casado com uma mulher violentamente louca, que ele mantém presa no sótão, aos cuidados de uma serva (Grace). Quando Grace bebe muito, sua mulher escapa e causa os estranhos eventos da mansão Thornfield. Rochester pede a Jane que se mude com ele para a França, onde viveriam como marido e mulher, mesmo que não estivessem casados. Jane se recusa e, apesar de seu amor por ele, Jane foge de Thornfield no meio da noite.Jane viaja para o norte da Ingalterra e, após ficar miserável e passar fome, acha abrigo com uma família pobre: 2 irmãs e 1 irmão (John). Eventualmente eles descobrem que são parentes e ele conta que Jane tem uma fortuna em seu nome (em torno de 2 milhões de euros em dinheiro de hoje). A família pobre foi cortada da herança, mas como foram muito bons para Jane, ela insiste em dividí-la com eles. John propõe casamento a Jane, para que o acompanhe à Índia como missionários cristãos. Ela aceita ir, mas recusa casamento, sabendo que, embora sentissem muito carinho um pelo outro, eles não se amam. John consegue persuadir Jane a casar-se, mas ela sente Edward Rochester chamar seu nome e parte na manhã seguinte para Thornfield, para ter certeza de que ele está bem, antes de partir definitivamente para a Índia.Quando Jane chega à mansão, tudo o que encontra são ruínas queimadas. A mulher de Rochester escapou, provocou o incêndio e matou-se, atirando-se do telhado. Rochester tentou salvar a mulher, perdendo uma mão e a vista na tentativa. Jane finalmente o encontra, mas ele teme que ela sentirá repulsa por estar desfigurado. Jane reassegura-o de seu amor e Rochester propõe casamento novamente. Ele eventualmente recupera a visão para ver o seu primeiro filho.##########Fim do spoiler#########Bom, se o caro leitor chegou até aqui, pode estar a pensar "o que que esse romance tem a ver com psiquiatria?"O que me levou a escrever este post não foi o sofrimento de Jane ou o autoritarismo de Edward, mas o sofrimento de uma personagem esquecida no sótão da mansão: Bertha Mason, a louca mulher de Edward. Quando Bertha é finalmente introduzida na trama, no tão esperado dia do casamento de Jane, descobrimos que ela vive em cárcere privado em aposentos que não parecem terem sido desenhados especificamente para seu conforto (a tradução da passagem do livro é minha):Em um quarto sem janelas queimava uma lareira, guardada por uma alta e forte grade, e uma lâmpada, suspensa do teto por uma corrente. Grace Poole (a serva que cuidava de Bertha) curvou-se sobre o fogo, aparentemente a cozinhar algo em uma panela. Nas sombras profundas, no extremo oposto do quarto, uma figura corria de um lado para o outro. O que era, se animal ou humana, não se poderia saber à primeira vista. Ela grunhia, aparentemente em gatinhas; ela pulava e grunhia como algum estranho animal: mas estava coberta por roupas; e uma quantitade de cabelos escuros e ensebados, selvagem no modo de ser, escondiam sua cabeça e face.Jane Eyre, Capítulo XXVI. Parte 3A autora, desta forma, liga a personagem a um vulgar e selvagem animal. As descrições de Bertha que seguem são ainda mais cruéis: Bronte a denomina "a hiena vestida", a "maníaca", a "lunática". A história pregressa de Bertha é contada por Edward Rochester (um narrador parcial) e apenas de forma sucinta (e sem qualquer sombra de simpatia por sua condição):Bertha Mason é louca... ela veio de uma família de loucos; --idiotas e maníacos por três gerações! Sua mãe, a crioula, era tanto uma louca quanto uma alcoólica" - como descobri depois que me casei com a filha: pois eles eram silenciosos sobre os segredos da família anterior ao casamento. Bertha, como uma boa filha, copiou seus pais nos dois aspectos... Oh! minha experiência tem sido desastrosa, se você pudesse saber! Jane Eyre, Capítulo XXVI. Parte 3ilustração... Read more »

Oyebode, F. (2004) Fictional narrative and psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment, 10(2), 140-145. DOI: 10.1192/apt.10.2.140  

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