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It's the technical and moral thought of the contemporary medical practice that worth for me. Their little world, their certainties, mistakes, and anguish. Their relationship with science and the world. To be able to know how a doctor becomes what he(she) is today. Here is the doctor, in latin, Ecce Medicus. Welcome. by Karl.
Ecce Medicus
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Ecce Medicus I
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- March 2, 2012
- 06:31 PM
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O Sherpa Subterrâneo
by Karl in Ecce Medicus
A melhor forma de aproximar-se de um “conhecimento” e operacionalizá-lo de modo a poder emitir juízos com valor de verdade sobre ele é, na minha opinião, escalar-lhe os caminhos montanhosos de suas várias faces dotados das “ferramentas” que nossa condição humana permite. Ciência, literatura, filosofia, artes, são formas de captar o que nos cabe da coisa-em-si humana. ... Read more »
Levi, A. (1966) Literary Truth. The Journal of Aesthetics and Art Criticism, 24(3), 373. DOI: 10.2307/427972
- January 9, 2012
- 06:10 PM
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Qualis o Quê?!!
by Karl in Ecce Medicus
Não sei se todo mundo sabe mas a importância de um jornal científico é dada por alguns índices sendo talvez, o mais importante, o Fator Impacto (em inglês, Impact Factor - IF). Existem muitas críticas a isso. ... Read more »
Mauricio Rocha e Silva. (2011) Continuously Variable Rating: a new, simple and logical procedure to evaluate original scientific publications. CLINICS, 66(12), 2099-2104. info:/10.1590/S1807-59322011001200016
Meneghini, R., Packer, A., & Nassi-Calò, L. (2008) Articles by Latin American Authors in Prestigious Journals Have Fewer Citations. PLoS ONE, 3(11). DOI: 10.1371/journal.pone.0003804
- December 2, 2011
- 08:18 AM
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Religiosidade e Ética Científica
by Karl in Ecce Medicus
A pergunta do post anterior tem uma razão de ser. Foi publicado um artigo no New England (pdf gratuito, ver também a referência na “medaglia” abaixo) traçando um paralelo entre os países da Europa e os Estados Unidos quanto a postura em relação a pesquisas com células-tronco. O artigo categoriza as populações de entrevistados de acordo com políticas públicas de financiamento em cada país, preferências políticas (em especial nos EUA, onde a divisão republicanos vs. democratas permite uma visualização mais fácil do problema) e religiosidade.... Read more »
Blendon RJ, Kim MK, & Benson JM. (2011) The public, political parties, and stem-cell research. The New England journal of medicine, 365(20), 1853-6. PMID: 22087677
- November 23, 2011
- 06:26 PM
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Abortamentos e Cesarianas
by Karl in Ecce Medicus
Foi manchete este fim-de-semana a informação do Ministério da Saúde dando conta de que, pela primeira vez, o Brasil registrou mais cesarianas do que partos normais num ano: 52% no total. Segundo reportagem da Folha de S. Paulo, no setor privado, a taxa de cesarianas é estável desde 2004 e gira em torno de 80%. No Sistema Único de Saúde (SUS), o número vem aumentando e passou de 24% para 37% na última década.... Read more »
Zhang, J., Liu, Y., Meikle, S., Zheng, J., Sun, W., & Li, Z. (2008) Cesarean Delivery on Maternal Request in Southeast China. Obstetrics , 111(5), 1077-1082. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31816e349e
Osis MJ, Pádua KS, Duarte GA, Souza TR, & Faúndes A. (2001) The opinion of Brazilian women regarding vaginal labor and cesarean section. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. PMID: 11742644
- November 21, 2011
- 02:15 PM
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Stravinsky, Roth and Grand Place
by Karl in Ecce Medicus
About Igor Stravinsky's music and the nemesis concept in Philip Roth.... Read more »
Illich, I. (2003) Medical nemesis. Journal of Epidemiology , 57(12), 919-922. DOI: 10.1136/jech.57.12.919
- October 26, 2011
- 07:57 PM
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Coagulação e Defesa III
by Karl in Ecce Medicus I
About unifying coagulation and immune systems.... Read more »
Loof, T., Morgelin, M., Johansson, L., Oehmcke, S., Olin, A., Dickneite, G., Norrby-Teglund, A., Theopold, U., & Herwald, H. (2011) Coagulation, an ancestral serine protease cascade, exerts a novel function in early immune defense. Blood, 118(9), 2589-2598. DOI: 10.1182/blood-2011-02-337568
- October 26, 2011
- 06:57 PM
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Coagulação e Defesa III
by Karl in Ecce Medicus
(Veja também Coagulação e Defesa e Coagulação e Defesa II) As relações entre o sistema da coagulação e a imunidade são antigas, remontando aos primórdios da vida na Terra. Parece ser “evolutivamente econômico”, ao menos de um ponto de vista teleológico, um sistema acumular múltiplas funções em seres primitivos. A especialização posterior das funções é [...]... Read more »
Loof, T., Morgelin, M., Johansson, L., Oehmcke, S., Olin, A., Dickneite, G., Norrby-Teglund, A., Theopold, U., & Herwald, H. (2011) Coagulation, an ancestral serine protease cascade, exerts a novel function in early immune defense. Blood, 118(9), 2589-2598. DOI: 10.1182/blood-2011-02-337568
- October 8, 2011
- 02:42 PM
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Coagulação e Defesa
by Karl in Ecce Medicus I
A Cell-based Model of Hemostasis... Read more »
HOFFMAN, M., & MONROE, D. (2007) Coagulation 2006: A Modern View of Hemostasis. Hematology/Oncology Clinics of North America, 21(1), 1-11. DOI: 10.1016/j.hoc.2006.11.004
- October 8, 2011
- 01:42 PM
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Coagulação e Defesa
by Karl in Ecce Medicus
É conhecido o fato de que sistemas bastante específicos presentes nos mamíferos se mostrem rudimentares – e frequentemente com outras funções – em animais mais antigos na “escala filogenética evolutiva”, um fenômeno chamado de exaptação. Um exemplo que eu gosto de usar é o da bexiga natatória dos peixes que acabou funcionando como pulmão “mais tarde”. [...]... Read more »
HOFFMAN, M., & MONROE, D. (2007) Coagulation 2006: A Modern View of Hemostasis. Hematology/Oncology Clinics of North America, 21(1), 1-11. DOI: 10.1016/j.hoc.2006.11.004
- August 22, 2011
- 01:01 PM
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A Náusea, A Fome e Ella
by Karl in Ecce Medicus
Volta e meia me deparo com pacientes precisando de tratamento para “enjoo”. Mais raramente (pois não sou pediatra), mães, esposas, avós, etc me pedem algo que “abra o apetite” de seus queridos anoréticos. Apesar de já ter notado que as medicações utilizadas para tratar náuseas e vômitos, quando administradas a pacientes sem tais sintomas, não [...]... Read more »
Wender RH. (2009) Do current antiemetic practices result in positive patient outcomes? Results of a new study. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 66(1 Suppl 1). PMID: 19106335
- May 21, 2011
- 05:09 PM
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DEK - J e a Polêmica do Vestuário Médico
by Karl in Ecce Medicus
Recentemente, vem ganhando corpo uma campanha interna do ScienceBlogs Brasil contra o uso indevido do vestuário médico em locais inapropriados como lanchonetes, restaurantes e até metrôs e ônibus. A campanha é mais que justa. Jalecos, aventais, guarda-pós, estetoscópios e outros apetrechos utilizados pelos médicos não são de fato, para ficar perambulando por aí, tendo em vista o enorme problema das infecções cruzadas e o surgimento de germes multirresistentes.Entretanto, há um tom iconoclasta na campanha que me incomoda. Eu fiquei pensando muito no porquê ficar incomodado com um assunto pelo qual luto diuturnamente e que tem um embasamento científico bastante razoável como pode ser visto aqui (em inglês). Digo razoável, porque o papel desses veículos (dizemos fômites) na transmissão de doenças ainda está para ser estabelecido. Estar contaminado, por mais nojento, incorreto e reprovável, que possa ser, não quer dizer estar ou deixar doente, apesar de tornar mais provável.Este é o Dicionário Etimológico do Karl e esta é a letra J, e vou usar este espaço para psicoanalisar um pouco do meu comportamento médico. Afinal, esse é um dos fins deste blog.J (jota) de jaleco s.m., segundo o Houaiss, (1605) 'jaleco, jaqueta turca cujas mangas chegavam só aos cotovelos' (tur. yelék, pelo ár. argelino djalíka 'casaco de cativo'; segundo Corominas, s.v. chaleco, Haedo descreve o jaleco da seguinte forma: 'um gibão de pano, de mangas curtas, até o cotovelo, que os turcos argelinos usavam, debaixo do cafetã'; trata-se de um dos vários nomes de trajes transmitidos ao esp. e ao it. pela língua franca dos portos africanos; f.hist. 1725 jalecu, 1725 galleco, 1727 jaleco. Chamavam os portugueses "galegos" de jalecos também. Há um tamanduá de nome jaleco. Para nós, jaleco é uma capa curta de mangas também curtas que pode ser usada sobre a camisa, como na foto acima. É utilizada por dentistas, farmacêuticos, churrasqueiros e balconistas em geral, entre outros tantos. Eu já usei jaleco. Parei porque achava o jaleco meio churrasqueiro demais. Gosto mais de usar o (ainda segundo o Houaiss):Avental: peça de pano, plástico ou couro, presa pelo pescoço e pela cintura, usada para proteger a roupa em certos tipos de trabalho. Etimologia: avante + -al, com alteração do -a- pré-tônico para -e-; f.hist. sXIV auantal, sXIV uantal.Avental e gravata constituem um "uniforme médico" de respeito não só porque a imagem do médico veiculada em muitos filmes é essa, mas também porque nas faculdades de medicina, em geral, formam a vestimenta padrão dos professores. A gravata já foi alvo de várias críticas [2] e muitos já a abandonaram. Mas isso não nos exime da pergunta: Mas então, o que é que um médico deve trajar?Tive uma experiência interessante com a série "Sala de Espera I e II" e recomendo a leitura dos comentários porque são bastante esclarecedores quanto às expectativas dos pacientes quanto a aparência dos médicos(as). Cito abaixo as respostas de 3 sciencebloggers à pergunta, como seria a aparência de um médico importante para você?"Para mim, estereótipo de médico mesmo. Meia-idade, cabelo meio grisalho, sem brincos ou tatuagens. Este primeiro resultado do Google Images é bem o que imagino mesmo" Kentaro Mori do 100nexos."Irei contra todos os comentários acima e direi que meu ideal de médico é um sujeito novo, recém-saído da universidade, doido para colocar em prática anos de estudo e assumir, enfim, a responsabilidade por isso, sem alguém olhando por cima do seu ombro. Um médico jovem, empolgado, atualizado, que lê muito e sabe a importância de uma batidinha no abdome e uma puxada de pálpebra. Quanto mais estetoscópio no pescoço e esfigmomanômetro no bolso melhor. Na minha cabeça, quanto mais velho o médico, mais antiquados os seus métodos, chegando numa zona dos formados entre dez e vinte anos atrás para os quais "pedir exame" é sinônimo de "examinar"." Igor Santos do 42. (grifo + sublinhado, meus)"Fico com o cientista, principalmente pelo jaleco branco." Atila do Rainha Vermelha.Isso já foi até tema de um estudo [2] cuja conclusão foi que, "em contraste com os médicos que veem os aventais brancos como risco de infecção, muitos pacientes, e especialmente aqueles com mais de 70 anos, acham que os médicos devem vestir aventais brancos para sua identificação ficar mais fácil." Com isso, quero chamar a atenção para o fato de que a vestimenta do médico é algo que está além do simples fato da proteção, higiene e etc. Há sim, uma identificação visual, uma comparação cognitiva com uma imagem pré-concebida proveniente das experiências particulares que cada pessoa teve em contato com a doença e com a possibilidade de ser assistida por alguém no qual depositaram sua confiança. Repito aqui o que já escrevi e que acho que se adequa perfeitamente ao tema:"Acho mesmo que essa imagem pré-concebida do médico varia muito, não
só com a especialidade, mas também com o local onde o médico trabalha,
que tipo de público atende e assim por diante. Tudo isso para dizer que o médico é INDISSOCIÁVEL da população que
atende. Isso pode soar óbvio a essa altura da discussão mas, acredite,
muitos médicos não pensam assim. Além disso, a instituição que abriga o
médico, seja um hospital público ou particular, seja seu próprio
consultório (e no caso a instituição é ele mesmo) faz diferença, não só
na aparência que o médico busca, como também na sua forma de atuar. Isso
é bastante polêmico, eu sei, mas alguns anos de experiência me
mostraram o problema de forma bastante clara. Não reconhecer essa
diferença, que os advogados já reconheceram há alguns milênios, é abrir
mão da oportunidade de minimizar seus efeitos.A ciência médica é uma só, a medicina não. Isso decorre do fato de
ela ser uma forma, talvez a mais perversa, de aplicação científica
prática! A prática, como já abordei em diversos posts, tem a tensão
irredutível da decisão que envolve o conhecimento tecno-científico e a
experiência prévia. Essa tensão deixa o médico inseguro. Sempre. A
aparência do médico é um modo de "vender o peixe". Quanto mais adequada a
aparência for à imagem que o paciente faz do médico, mais fácil
conseguir sua confiança, aderência ao tratamento e, consequentemente,
bons resultados. Isso tem a ver com o mercado? Sim. Mas tem muito mais a
ver com o fato de que o médico precisa penetrar em algo bem mais
profundo que o mero organismo de seu paciente."Isso não exclui o médico do conceito de adequação. Ser atendido por uma médica atraente com minissaia e decote matador inspira muitos sentimentos, menos os de acolhimento, segurança e confiança profissional. Sentar em uma lanchonete com médicos comendo de avental e esteto no pescoço é desagradável também. A adequação do traje ao local é uma forma de educação e esta, por sua vez, visa o bem-estar de todos.... Read more »
McGovern, B., Doyle, E., Fenelon, L., & FitzGerald, S. (2010) The necktie as a potential vector of infection: are doctors happy to do without?. Journal of Hospital Infection, 75(2), 138-139. DOI: 10.1016/j.jhin.2009.12.008
Douse, J. (2004) Should doctors wear white coats?. Postgraduate Medical Journal, 80(943), 284-286. DOI: 10.1136/pgmj.2003.017483
- May 1, 2011
- 10:37 AM
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Santa Teresa, Orgasmos e o 11° Mandamento
by Karl in Ecce Medicus
Parece que as opiniões veiculadas nesse blog andam valendo alguma coisa. Ganhei outro livro para "resenhar", que é o verbo que uso para substituir a expressão "ler e viajar na maionese" que, por fim, é uma atividade que gosto muito de fazer. Então, sem querer torrar a paciência do leitor que, se chegou aqui pelo título absurdo do post, vai se decepcionar de qualquer jeito, vamos lá.Ganhei, já o disse, de uma amiga, com a promessa de que escreveria uma "resenha", o livro "O 11° Mandamento" de Abraham Verghese. Não li o livro todo ainda, mas o prólogo e o primeiro capítulo já me agradaram. É um romance. E se você é daqueles que acha que ler romances é o mesmo que ler histórias da carochinha, ou seja, uma perda de tempo irreparável, melhor nem começar. O livro é um toledão de 626 páginas.Começa contando a história de uma freira que era vidrada em Santa Teresa de Ávila (1515–1582). Essa santa escreveu uma autobiografia com o nome sugestivo de "A vida de Teresa de Jesus". Nela, Santa Teresa descreve uma experiência mística com um anjo como segue (em livre tradução daqui):"Eu vi em sua mão uma longa lança de ouro cuja ponta parecia ser um pequeno fogo. Ele parecia penetrá-la várias vezes no meu coração e perfurar minhas entranhas; quando ele a tirou, parecia atraí-los para fora também, e deixando-me em fogo, com um grande amor em Deus. A dor era tão grande, que me fez gemer, e ainda assim foi superando a doçura desta dor excessiva, eu não pude querer livrar-me dela. A alma está satisfeita agora com nada menos que o próprio Deus. A dor não é física mas espiritual; embora o corpo dela partilhe. É uma carícia de amor tão doce que agora tem lugar entre minha alma e Deus, que rezo a Deus pela dádiva dessa experiência, que podem pensar que estou mentindo."Gian Lorenzo Bernini (1598–1680), um escultor napolitano, que de bobo não tinha nada, fez a escultura abaixo, baseada no relato da santa:A escultura chama-se "O Êxtase de Santa Teresa" (clique na figura para aumentar e ver os créditos). Vários autores chamaram a atenção para o fato de que havia muitos indícios de que a freira pudesse estar tendo um orgasmo. Muitos até, especulam sobre a possibilidade de orgasmos espontâneos, possível em algumas disfunções sexuais como a Sindrome do Despertar Genital Persistente ou mesmo esquizofrenia. Esse negócio de ficar atribuindo doenças a pessoas com comportamento atípico não é lá muito recomendável [1]. Temos um exemplo bem recente em relação ao que convencionou-se chamar o massacre de Realengo. De qualquer forma, a obra de Santa Teresa vai bem além desses episódios extáticos.A história de uma freira-enfermeira que, após uma viagem fatídica de navio, conhece um cirurgião inglês (e cuida dele!), mudando totalmente seu destino é narrada por um de seus filhos! Gêmeos! Além de ficar fascinada por uma santa de hábitos orgásticos e ter filhos, ela marca a história do lugar para onde vai. Só isso, já seria suficiente para despertar algum interesse. Para os que gostam de histórias de médicos da velha guarda, o livro é um prato cheio. Bem narrado e fiel com as descrições técnicas de época, a leitura é bem fácil e prazerosa. Abraham Verghese tem alguns livros de sucesso. Esse, segundo consta, vendeu mais de 1 milhão de exemplares nos EUA. Médicos são bons contadores de histórias. Talvez porque tenham muitas mesmo para contar. Esse livro é sobre a história de médicos. O que também não deixa de ser interessante.[1] Rogelio Luque & José M. Villagrán (2009). Teresian Visions Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15 (3), 273-276 DOI: 10.1353/ppp.0.0191... Read more »
Rogelio Luque, ., & José M. Villagrán, . (2009) Teresian Visions. Philosophy, Psychiatry, , 15(3), 273-276. DOI: 10.1353/ppp.0.0191
- March 13, 2011
- 01:24 PM
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Metafísica Médica IV
by Karl in Ecce Medicus
"O status epistemológico insatisfatório da medicina reside na sua original e inevitável conexão com a prática"Hans-Georg Gadamer (The Enigma of Health)Um médico é um humanista secular (o que não o impede de ter crenças individuais quaisquer), detentor de técnicas e saberes utilizados com o objetivo de aliviar o sofrimento humano. Este último, refere-se aqui "apenas" aos aspectos que envolvem os conceitos de saúde e doença. Para exercer sua profissão, o médico agindo como técnico e como agente ético é, essencialmente, um tomador de decisões, um decididor. São decisões as mais variadas, desde prescrever aspirina a fazer um transplante de fígado. Decisões de tratar, de não tratar, de investir toda a tecnologia médica possível para determinado paciente, ou de utilizar todo o conhecimento disponível com intuito de aliviar a dor e o sofrimento. Mas o médico toma suas decisões baseado em quê? Qual é (ou quais são) a(s) base(s) de sustentação de uma decisão médica?Em uma primeira aproximação, podemos dizer que o médico decide por meio de seus saberes já que sua técnica direciona-o ao fazer, que, claro, depende de uma decisão prévia. Qual seria, então, a natureza dos saberes médicos? Basicamente, seriam duas as vertentes principais. A decisão médica levaria em consideração o saber técnico-empírico e o juízo clínico global. Chamemos de saber técnico-empírico um conhecimento nomotético que busca leis e regras gerais, utiliza a lógica e também o senso-comum. É um conhecimento teórico, transmissível, que almeja a objetividade e a coletividade, pertencendo ao domínio do público, portanto. O juízo clínico global, @font-face { font-family: "ＭＳ 明朝"; }@font-face { font-family: "Cambria Math"; }@font-face { font-family: "Cambria"; }p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; font-size: 12pt; font-family: Cambria; }.MsoChpDefault { font-size: 10pt; font-family: Cambria; }div.WordSection1 { page: WordSection1; }é um conhecimento idiográfico, individual e específico. Leva em consideração a intuição e a experiência pessoal. É eminentemente prático e muito difícil de transmitir. Pode ser considerado subjetivo e diz respeito muito mais à individualidade de seu objeto, sendo portanto, radicado no domínio do privado. Este movimento dialético tem raízes profundas no pensamento médico, oriundo da oposição clássica da medicina grega, entre o vitalismo da escola de Cos (cidade de Hipócrates) e o organicismo da escola de Cnide (ou Cnidos), de inspiração empirista-atomista, por uma explicação mecânica das doenças (Biggart, 1971)[1]. Gadamer divide ainda, o saber técnico-empírico utilizável em duas grandes categorias: o conhecimento sempre crescente da pesquisa científica natural, o que chamamos de Ciência; e um conhecimento empírico da prática que qualquer pessoa acumula durante a vida, não apenas na esfera profissional, mas também na vida pessoal. Vem da experiência que as pessoas têm do contato com outras pessoas, com o meio externo e em conhecer-se. Há uma vasta riqueza de conhecimento que flui a cada ser humano proveniente da cultura: poesia, arte, filosofia e outras ciências históricas. Esse conhecimento é dito inverificável e instável. É o que ele chama de conhecimento empírico geral. Paradoxalmente, é desse conhecimento que nos utilizamos para tomar decisões práticas.Saber Médico 1. Juízo Clínico Global 2. Técnico-Empírico 2.1. Ciência 2.2. Empírico GeralA coisa funcionaria mais ou menos da seguinte maneira. Imagine um paciente com uma doença com a qual um médico jamais se defrontou anteriormente, digamos, por exemplo, a gripe suína com insuficiência respiratória aguda grave. Cada médico tem uma experiência prévia que carrega consigo além de tudo o que estudou e estuda. Essa experiência e o que ele estudou de ciência médica fazem parte do saber técnico-empírico. É tarefa do poder de julgamento do tal juízo clínico global reconhecer em dada situação a aplicabilidade de uma regra geral. O médico lembra de outras insuficiências respiratórias que teve e como tratou, ou das "burradas" que fez, e tenta aplicá-las (ou não) ao caso específico. Até aqui tudo normal. O problema está exatamente quando o médico resolve fazer alguma coisa (intubar o paciente, dar corticosteroides, outras drogas, etc). A ciência médica não embasa seu procedimento, não há publicações suficientes sobre o assunto, cada médico diz uma coisa, o que fazer? Utilizei esse exemplo extremo mas, isso ocorre a todo momento, com qualquer médico de qualquer especialidade, porque as decisões práticas necessitam de uma ciência que seja completa e forneça certezas que as embase. Completa, é exatamente o que a Ciência não é, por definição. E agora? E se o médica errar? Quem irá salvá-lo?Isso nos remete às relações entre Epistemologia e Ética que estão no âmago da medicina. A epistemologia procura justificar nosso conhecimento, certas crenças ou nosso entendimento de certos fenômenos. A ética nos diz como conduzir-nos de maneira correta na busca, disseminação e uso do conhecimento, seja ele certo ou não. A ética nos ensina através da virtude intelectual, conforme Aristóteles, a encontrar a maneira correta de proceder frente a incerteza. Na Ciência, o conhecimento científico (2.1, no esquema acima) e o empírico (2.2) caminham juntos, um corrigindo o outro. É assim que funciona e sempre funcionou. Na Clínica, a decisão prática confronta os dois tipos de conhecimento porque nunca se sabe se a aplicação de uma regra geral a um caso específico vai dar certo ou não. Só dá pra saber isso post hoc e chamamos o resultado de empírico. Isso resulta em uma tensão irredutível a qualquer processo de tomada de decisão que envolva conhecimento. Há entretanto, esferas de comportamento prático nas quais esta dificuldade não culmina em um conflito crítico. É o caso da experiência técnica, isto é, a tecnologia e suas aplicações. Neste sentido, quando o conhecimento científico é voltado ao fazer (know-how vs knowledge) que é a própria Tecnologia, ele minimiza a tensão da decisão prática pois o conflito existente entre uma escolha e outra passa a ser avalizado pela Ciência, passa a ser racionalizado. Nas palavras de Gadamer:"Quanto mais a esfera de aplicação se torna racionalizada, mais o exercício de julgamente associado à experiência prática no sentido próprio do termo, deixa de ocorrer"Isso explica muito da tecnologização de medicina e de sua "impessoalização". Não queremos mais médicos idiossincrásicos, individualistas, artistas de suas especialidades. Queremos opiniões uniformes, alinhadas com as últimas "notícias" produzidas pela literatura científica, a última "moda" em exames de imagem, etc. Os médicos também se acostumam a guidelines, diretrizes, algoritmos de conduta e terminam por pensar que essa é a única racionalidade correta da medicina. Há um imperativo ético na conduta de um médico. Ele te... Read more »
Biggart JH. (1971) Cnidos v. Cos. The Ulster medical journal, 41(1), 1-9. PMID: 4948495
Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039
Djulbegovic B, Guyatt GH, & Ashcroft RE. (2009) Epistemologic inquiries in evidence-based medicine. Cancer control : journal of the Moffitt Cancer Center, 16(2), 158-68. PMID: 19337202
Cronje, R., & Fullan, A. (2003) Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational' Medicine. Health:, 7(3), 353-369. DOI: 10.1177/1363459303007003006
- March 8, 2011
- 11:08 AM
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Metafísica Médica III
by Karl in Ecce Medicus
Hume: Pense na seguinte afirmação: "O evento A causa o evento B". Exemplo, toda vez que dou uma pequena martelada no seu tendão patelar, um arco reflexo faz com que você dê um chute para frente. Podemos indicar isso da seguinte forma: martelada -> chute. Ou, genericamente, A -> B que podemos ler "por extenso" assim: eventos do tipo A (marteladas no tendão patelar) são sempre seguidos de eventos do tipo B (chute). Mais, permite-se uma intervenção na cadeia de eventos pois, se tenho controle sobre os eventos do tipo A (força, local, etc), terei também sobre os de tipo B (força, ou se o evento acontecerá mesmo ou não). Mill: Mas a coisa não ficou por aí. Numa tentativa de aproximar este raciocínio cada vez mais da prática, pensou-se o seguinte: na verdade, o que temos não é simplesmente A -> B, mas uma conjunção de eventos em uma situação bem mais complexa (chamemo-la de Ci). Para dizermos que existe uma relação causal do tipo A -> B, os possíveis fatores confundidores de Ci devem ser determinados [1]. Isso implica em determinarmos os efeitos de Ci sem A, por um lado, e de A sem Ci, por outro. Stuart Mill, que pensou essas mirabolâncias, chamava isso de "métodos de concordância e diferença". Esses métodos formaram a base de nossa ideia moderna de experimentação controlada.No século XX, começaram experiências de maior fôlego na medicina, coincidindo com o surgimento da Estatística na Inglaterra. O problema é que, em medicina, raramente se encontram generalizações universais do tipo A -> B. No exemplo acima, temos vários fatores que podem fazer com que o chute reflexo não saia sempre da mesma forma. O reflexo em si, é esgotável e altamente influenciado pela atenção do paciente. Assim, as generalizações que podemos fazer em medicina são normalmente do tipo "A é seguido por B em um certo número de vezes". O problema é obviamente o "um certo número de vezes". Hume chamou a atenção para a inferência indutiva que as generalizações universais permitem sem nenhuma garantia em troca, por exemplo, "o fato de o dia ter nascido ontem e sempre, me garante que o dia nascerá amanhã". Pensamos assim o tempo todo. Mas, no caso de uma afirmação do tipo "A é seguido por B em um certo número de vezes", a inferência indutiva fica estranha assim: "Existe uma certa chance de o próximo A ser seguido por um B". Agora esculachou tudo!! Colocamos o termo "chance" no raciocínio e para abordar isso formalmente necessitamos de uma Teoria de Inferência Estatística [1]. Uma teoria de inferência estatística é um arcabouço teórico que permite que "dados observacionais (por exemplo, porcentagens de imunização após vacina para malária) modelados como variáveis aleatórias forneçam uma base para conclusões indutivas sobre os mecanismos que geraram os dados" (por exemplo, taxa de imunização baixa, logo, essa vacina é uma porcaria!). Fisher dizia que essas conclusões eram incertas, mas que esse "incerto" não quer dizer que não exista uma matemática rigorosa por trás das conclusões! Em medicina, existem duas teorias de inferência estatística principais. A diferença entre as duas é o "jeito" de olhar os dados. Uma, objetiva, deu origem aos ensaios clínicos randomizados de que tanto falamos, a toda a base teórica da Medicina Baseada em Evidências e, porque não dizer, da prática médica atual (olha eu generalizando, hehe). A outra, tem cada vez mais adeptos, dá conta de estudar alguns eventos que a primeira não dá, mas é tachada de subjetiva. É sobre elas que vamos falar nos próximos posts. [1] Derek Bolton, . (2009). The Epistemology of Randomized, Controlled Trials and Application in Psychiatry Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15 (2), 159-165 DOI: 10.1353/ppp.0.0171 Read the comments on this post...... Read more »
Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039
Derek Bolton, . (2009) The Epistemology of Randomized, Controlled Trials and Application in Psychiatry. Philosophy, Psychiatry, , 15(2), 159-165. DOI: 10.1353/ppp.0.0171
Giere, R. (1997) Scientific Inference: Two Points of View. Philosophy of Science, 64(S1). DOI: 10.1086/392598
Cronje, R., & Fullan, A. (2003) Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational' Medicine. Health:, 7(3), 353-369. DOI: 10.1177/1363459303007003006
- March 4, 2011
- 11:58 PM
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Metafísica Médica II
by Karl in Ecce Medicus
1. Sabe-se hoje, que o infarto agudo do miocárdio é provocado por um coágulo que se forma sobre uma placa de aterosclerose (ateroma) rota dentro das artérias que suprem o músculo cardíaco de oxigênio e nutrientes. Ao se formar, esse coágulo obstrui o suprimento arterial e submete o tecido irrigado a uma "asfixia" que chamamos tecnicamente de isquemia. Se a isquemia se prolonga por muito tempo, pode haver morte de células musculares, processo que chamamos de infarto (a forma "enfarte" também é aceita, mas não é norma técnica). A partir daí, a coisa se complica bastante. Desde arritmias fatais à insuficiência cardíaca, o infarto pode causar morte ou levar o indivíduo a uma vida bastante limitada.2. Esse rapaz ao lado, chamava-se Bill Tillet, era médico e trabalhava na Divisão Biológica do Departamento de Medicina da Johns Hopkins, em Baltimore nos EUA, na década de 30. Já tinha feito algumas descobertas interessantes como a proteína C-reativa, um marcador inflamatório muito utilizado até hoje, estudando os efeitos da pneumonia causada por pneumococos (Streptococcus pneumoniae). Depois, começou a estudar as intrigantes propriedades hemolíticas de um primo do pneumococo, o Streptococcus beta-hemolítico. Como seu nome diz, essa bactéria tem a propriedade de dissolver coágulos humanos em minutos. Isso é útil a ela porque facilita a invasão de tecidos, que é seu passatempo predileto, podendo causar amidalites, celulites, erisipelas, infecções pulmonares graves e até sepse e morte. Ele e seu colega Garder conseguiram isolar uma proteína que chamaram de fibrinolisina estreptocócica (sem nenhuma noção de que esse nome enorme jamais pegaria!). Posteriormente, Tillett e outro colega aplicaram a estreptoquinase (bem melhor!) na pleura (tecido que envolve o pulmão) para dissolver coágulos e facilitar a expansão pulmonar.3. Nessa época, já se sabia, em linhas gerais, o funcionamento da cascata da coagulação, entretanto, não se tinha o conceito de como ela se dava in vivo. O sistema da coagulação é uma das coisas mais interessantes no organismo. A nós, bastará saber agora que um coágulo não é um tipo de "rolha" estanque que entope um vaso sanguíneo e muda seu nome para trombo. Um coágulo é a própria metáfora da criação/destruição tão comum em algumas filosofias orientais. Ele está a todo momento, formando-se e dissolvendo-se no interior de um vaso. Isso porque sobre ele intervém dois poderosos sistemas, um pró-coagulante, o outro, anticoagulante. Se bloqueamos um, o outro prevalecerá. Se favorecermos um, o outro não resistirá. O corpo e o tamanho do coágulo dependerão desse jogo de forças.4. A partir do momento que os médicos entenderam que o infarto era causado por um coágulo e que existiam substâncias que poderiam dissolvê-lo, não demorou muito para que um gaiato resolvesse injetar as tais substâncias nas pessoas com objetivo de livrá-las de alguma obstrução incômoda. As primeiras experiências foram terríveis. Efeitos colaterais graves como hipotensão e choque, alergias e alterações imprevisíveis na coagulação não demoveram os médicos da ideia dos trombolíticos apesar de haver cirurgias bem estabelecidas onde o trombo era removido por meio da abertura cirúrgica da artéria envolvida[1]. Era preciso simplificar e ser menos invasivo. O primeiro estudo positivo foi a desobstrução de membros inferiores, onde o agente trombolítico (no caso a uroquinase) foi injetado diretamente na artéria femoral em 1956. Na década de 70, estudos sobre trombólise intracoronariana começaram a ser publicados, mas uma coisa é utilizarmos um cateter na artéria femoral que é de relativamente fácil acesso. Outra, totalmente diferente, é cateterizar a artéria coronariana obstruída (normalmente existem 3 grandes ramos) e injetar o trombolítico. É preciso um laboratório de hemodinâmica, pois esses procedimentos são realizados, até hoje, com uso de raios-x contínuos (escopia) de modo a monitorizar a progressão do cateter até o local correto. Mas, era preciso simplificar mais. Era preciso estender o benefício do tratamento a todas as pessoas que por acaso necessitassem dele. E não eram poucas. Estima-se que mais de 70.000 pessoas morram atualmente por ano no Brasil vítimas do infarto e de suas complicações.5. Há 25 anos, no dia 22 de Fevereiro de 1986, um sábado, foi publicado no Lancet o estudo chamado GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell' Infarto Miocardico)[2]. Esse foi o primeiro grande estudo a demonstrar claramente que o uso de agentes trombolíticos aplicados a uma veia periférica poderia reduzir a mortalidade no infarto agudo do miocárdio. Entretanto, já era possível saber disso em 1977[3], quase 10 anos antes. Demoramos 10 anos para comprovar algo que nossa leitura intuitiva das experiências realizadas em laboratório ou com um pequeno número de pacientes, já suspeitava. Isso significou a perda de muitas vidas. O GISSI foi um ensaio clínico randomizado (aleatorizado em português) não duplo cego, que reuniu mais de 11.800 pacientes em várias UTIs na Itália. O que ele nos disse que os outros não disseram? Como ele nos convenceu e por que?1. Ouriel, K. (2004). A History of Thrombolytic Therapy Journal of Endovascular Therapy, 11 (Supplement II) DOI: 10.1583/04-1340.12. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in Acute Myocardial Infarction. GISSI. The Lancet, 327 (8478) DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8... Read more »
GRUPPOITALIANOPERLOSTUDIODELL, . (1986) EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS THROMBOLYTIC TREATMENT IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. The Lancet, 327(8478). DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8
Ouriel, K. (2004) A History of Thrombolytic Therapy. Journal of Endovascular Therapy, 11(SupplementII). DOI: 10.1583/04-1340.1
Egger M, & Smith GD. (1995) Misleading meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 310(6982), 752-4. PMID: 7711568
- February 26, 2011
- 06:14 PM
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Metafísica Médica
by Karl in Ecce Medicus
O que é a Medicina? O lugar-comum das respostas é a tal "fusão entre Ciência e Arte". Dado que não há uma definição universalmente aceita para Ciência e muito menos para Arte, eis que ficamos em situação bastante pior, posto que uma fusão entre duas coisas indefinidas é uma confusão! Praticar medicina baseado apenas nas evidências científicas, nos processos de generalização e indução, é tratar dos pacientes como sendo iguais em suas diferenças, o que favorece um tratamento massificado; por outro lado, a recusa aos dados científicos nos leva de volta às experiências pessoais, anedóticas de uma medicina pré-científica.Costuma-se dizer que a Medicina é uma profissão e isto é bem verdade. Assim como o sapateiro, o mascate e o barbeiro, o médico procura, com sua técnica, facilitar a vida da espécie humana em troca de alguma remuneração. Uma separação de ordem conceitual, entretanto, começou a ocorrer entre a Medicina e outras profissões há mais ou menos 2500 anos. "Segundo Werner Jaeger (Paidéia - página 198) o conceito de physis foi o ponto de partida de pensadores naturalistas do século VI AC, dando origem a um movimento espiritual e a uma forma de especulação. Na verdade, seu interesse fundamental seria o que chamamos hoje metafísica, por seu interesse nas causas primordiais dos fenômenos." Esse tipo de pensamento surgiu numa região chamada Jônia (território da atual Turquia - foto ao lado, clique para aumentar e ver os créditos).Hipócrates e seus seguidores eram da ilha de Cós, de população e língua dóricas, e escreveram todo o Corpus Hippocraticum em jônico. A razão disso é que o jônico era como se fosse um tipo de linguagem científica da época e da região, a exemplo do que é o inglês para o mundo hoje. Ainda segundo Jaeger, a incorporação do pensamento jônico fez com que a medicina se tornasse uma techné consciente, metódica e, principalmente, distante do pensamento mágico, este último o responsável pela estagnação da medicina egípcia desde suas grandes descobertas, todas bem anteriores aos progressos da medicina grega. Longe de querer repetir toda a bela história da medicina, essa minúscula retrospectiva teve o intuito de dizer que a medicina está, desde sempre, apoiada sobre uma base científica para exercer sua profissão. Como é, ou como está, essa base hoje? Posto de outra forma, de que áreas do conhecimento humano se constitui a ciência médica - as bases científicas da prática médica? A tabela abaixo é uma tentativa de resposta sintética para essa difícil pergunta (clique para aumentar - modificado da referência 1).Já abordamos o assunto sob a ótica do público e do privado e penso que uma das principais confusões sobre a prática médica chamada de "Medicina Baseada em Evidências" (MBE) seja o fato de que ela pertence ao "privado", tendo sido sequestrada pelo "público". Mas, isso é outra história. Quero me aprofundar desta vez, no conteúdo da tabela. A ciência médica compreende, segundo Williams [1], três domínios de pesquisa, a saber, o laboratório experimental, pacientes e, por fim, populações. Cada um desses domínios têm um tipo de abordagem, trabalha com determinadas ferramentas, necessitando de infraestruturas específicas. Nos EUA, têm programas de treinamento diferentes, que em geral se assemelham aos brasileiros. Apesar de bastante abrangente, a tabela dá uma ideia errônea da ciência médica pois supõe que os vários domínios sejam equivalentes em relevância para a prática clínica. Não são. Há, por assim dizer, uma hipertrofia enorme do domínio "pacientes" e de suas ferramentas, em especial, os ensaios clínicos, sobre a forma de se conduzir do médico contemporâneo.Tentarei me aprofundar nessa questão no(s) próximo(s) post(s). Tem bastante medaglia chegando. 1. Williams GH (1999). The conundrum of clinical research: bridges, linchpins, and keystones. The American journal of medicine, 107 (5), 522-4 PMID: 10569311 Read the comments on this post...... Read more »
Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039
Williams GH. (1999) The conundrum of clinical research: bridges, linchpins, and keystones. The American journal of medicine, 107(5), 522-4. PMID: 10569311
- December 28, 2010
- 05:01 PM
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Dança com os Pulmões
by Karl in Ecce Medicus
Podemos dividir uma música em melodia, harmonia e ritmo (as melodias são o que podemos assobiar em uma canção; as harmonias consistem em sua base musical). Uma vez, me disseram (um músico) que nossa memória musical é muito boa para reconhecermos melodias e até harmonias. Todavia, apesar de podermos repetir ritmos na forma de palmas, auto-percussão, estalar de dedos e outras coisas, não temos uma maneira tão eficiente de lembrar de ritmos. Por isso, dançamos! A memória de um ritmo exigiria algo mais, talvez o auxílio de outros tipos de percepção como a propriocepção. A propriocepção é a modalidade sensorial que nos permite, mesmo de olhos fechados, saber se estamos com as pernas dobradas ou não, se estamos fazendo uma curva para direita ou esquerda, em suma, qual é a posição do nosso corpo no espaço sem a necessidade da visão. A ideia de dançar de acordo com um ritmo como forma de "percebê-lo" e apreendê-lo sempre me pareceu muito elegante. E também muito compatível com a abordagem fenomenológica de acordo com a qual eu não tenho um corpo: eu sou um corpo. Se o corpo é nosso ponto de vista sobre o mundo, nada mais natural que usá-lo para captar ritmos.Mas como músico entende muito pouco de neurofisiologia, há, sim, uma memória de ritmos. Interessante, notar que os ritmos "quebrados" utilizam mais (e também de forma diferente) os "recursos" do sistema nervoso central, a saber, a memória operacional, geralmente relacionada à área pré-frontal e o cerebelo. É, talvez seja mais difícil "gostar" de bebop e free-jazz mesmo. (Também não dá para dançar esse gênero de música!)O fato é que há um processamento desse tipo de informação. Dado que ritmo é tempo, sabe-se hoje que existe uma hierarquização da percepção do tempo. A íntima relação entre os sistemas límbico, auditivo e motor permite uma representação sui generis (leia-se, humana) do tempo e pode fornecer as bases biológicas de nosso comportamento musical, incluindo o canto e a dança. É interessante perguntar porque, do ponto de vista evolucionista, temos esse tipo de percepção. Em que essa qualidade pode ter auxiliado nossa sobrevivência em épocas remotas já que, se por um lado, ritmos naturais existiram desde sempre (cachoeiras, goteiras, galopes, batimentos cardíacos), ritmos produzidos pelo homem são coisa bem mais recente (Homo habilis?).Fascinado que sou pelo sistema respiratório não poderia deixar de explicar o título do post. É possível dançar com os pulmões? Sim, é. Não exatamente com eles, mas mais especificamente com o sistema respiratório como um todo. A ventilação pulmonar que vulgarmente chamamos de respiração, é por si, um evento rítmico. A novidade é que esse ritmo pode ser capturado por ritmos externos num fenômeno batizado em inglês de entrainment. Em um estudo, pesquisadores tomaram 10 músicos e 10 indivíduos sem formação musical qualquer. Ao expor tais indivíduos a ritmos musicais, verificaram que havia uma captura da respiração bastante mais evidente nos músicos, como mostra a figura.Até que tem uma certa lógica biológica correr ouvindo uns bate-estacas, hehe. Feliz Ano Novo pra todo mundo.Referências1. Sakai K, Hikosaka O, Miyauchi S, Takino R, Tamada T, Iwata NK, & Nielsen M (1999). Neural representation of a rhythm depends on its interval ratio. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 19 (22), 10074-81 PMID: 105594152. Fujioka, T., Zendel, B., & Ross, B. (2010). Endogenous Neuromagnetic Activity for Mental Hierarchy of Timing Journal of Neuroscience, 30 (9), 3458-3466 DOI: 10.1523/JNEUROSCI.3086-09.20103. Haas F, Distenfeld S, & Axen K (1986). Effects of perceived musical rhythm on respiratory pattern. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985), 61 (3), 1185-91 PMID: 3759758... Read more »
Sakai K, Hikosaka O, Miyauchi S, Takino R, Tamada T, Iwata NK, & Nielsen M. (1999) Neural representation of a rhythm depends on its interval ratio. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 19(22), 10074-81. PMID: 10559415
Fujioka, T., Zendel, B., & Ross, B. (2010) Endogenous Neuromagnetic Activity for Mental Hierarchy of Timing. Journal of Neuroscience, 30(9), 3458-3466. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.3086-09.2010
Haas F, Distenfeld S, & Axen K. (1986) Effects of perceived musical rhythm on respiratory pattern. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985), 61(3), 1185-91. PMID: 3759758
- October 27, 2010
- 06:35 PM
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KPC, Sabonetes e as Bactérias Irresistíveis
by Karl in Ecce Medicus
Chegando atrasado de novo... Levei cravada dos leitores, dos colegas do Scienceblogs, da minha mãe... Vamos tentar dar uma organizada na confusão que se instalou no Twitter, na mídia e na minha casa. Vai ser meio longo, então vamos direto ao assunto.Bom, em primeiro lugar vamos falar de antibióticos ou, mais precisamente, agentes antimicrobianos (vamos usar antibiótico, mesmo). Um antibiótico é uma substância produzida por algumas espécies de microorganismos (bactérias, fungos e actinomicetos) que suprimem o crescimento de outros microorganismos. Normalmente, estendemos a terminologia para antimicrobianos sintéticos como sufas e quinolonas. Existem trocentos tipos de antibióticos e várias classificações já foram propostas para organizar a confusão. Todas têm imprecisões. A mais utilizada é a que leva em consideração a estrutura química e o mecanismo de ação, e isso nos interessará mais pra frente.1. Agentes que inibem a síntese da parede celular de bactérias. Aqui podemos incluir as penicilinas (Benzetacil), cefalosporinas (cefalexina, Keflex, etc), a vancomicina (um antibiótico ruim mas extremamente útil) e os antifúngicos chamados azólicos muito utilizados como o fluconazol.2. Agentes que agem diretamente na membrana celular do microorganismo. (Você pode estar achando que membrana e parede são a mesma coisa, né? Mas, não são. A figura abaixo [clique para aumentar], mostra diferenças entre as bactérias Gram positivas e Gram negativas, uma classificação de microorganismos muito utilizada na clínica. Ela se baseia na coloração que as bactérias assumem com determinado corante [Gram]. Isso ocorre porque as bactérias têm uma composição da parede diferente como pode ser visto na figura. As gram positivas têm uma parede celular grossa e uma membrana celular. As gram negativas têm uma membrana celular dupla com uma parede celular fininha no meio, como um sanduíche.) Esses agentes possibilitam uma lesão osmótica no microorganismo. Como exemplo, temos os antifúngicos polimixina, nistatina.3. Agentes que causam inibição da síntese proteica (ligação às subunidades ribossômicas 30S e 50S). Por exemplo, o velho cloranfenicol, clindamicina.4. Agentes que modificam a síntese proteica (ligação à subunidade 30S). Exemplo: aminoglicosídeos (a famosa gentamicina).5. Agentes que afetam o metabolismos dos ácidos nucleicos. Rifampicinas e as quinolonas (exemplo, o Cipro e a norfloxacina).6. Antimetabólitos que bloqueiam enzimas essenciais do metabolismo do folato, por exemplo, o Bactrin.7. São os agentes antivirais. Não vou falar deles neste post. Perdemos bastante tempo para mostrar que os antibióticos agem de maneiras muito diferentes. As bactérias espertamente, desenvolvem vários mecanismos para combater essas ameaças. São, também, mecanismos bastante específicos e há muita gente estudando isso pelo seríssimo problema que bactérias multirresistentes têm causado.Recentemente houve uma enxurrada notícias, um pouco alarmantes até, sobre uma superbactéria "chamada" KPC. Em primeiro lugar KPC não é uma bactéria. É uma sigla que deu nome a uma enzima inativadora de antibióticos: Klebsiella pneumoniae carbapenemase. Médico não é muito bom para dar nome, mas esse saiu porque a tal enzima foi encontrada nessa bactéria (a klebsiella) e acabou ficando. O quadro abaixo mostra as enzimas inativadoras de antibióticos chamados beta-lactâmicos isoladas. Os beta-lactâmicos incluem todas as penicilinas, sintéticas e semi-sintéticas bem como os carbapenêmicos. Estes últimos, têm sido considerados antimicrobianos de última linha, pois têm espectro bastante amplo e são reservadas para casos graves e/ou que necessitam de intervenções rápidas.Como podemos notar, a KPC (ver a seta vermelha) é um tipo de carbapenemase que inativa TODOS os beta-lactâmicos o que é bem preocupante. Mas, ela não está sozinha. Temos a GES, a SME, as carbapenemases classe D (OXA-48, -23, -24, -58) e as Metaloproteinases (classe B). Estamos vivendo um surto de KPCs no HCFMUSP desde o início de 2010. Há possibilidades terapêuticas, mas são exíguas, de antibióticos mais tóxicos que os carbapenêmicos e de difícil administração em pacientes graves; ou seja, estamos longe de uma condição confortável, mas não estamos em PÂNICO. Temos lidado com resistências bacteriana desde a invenção do antibiótico. Confesso que os tempos de hoje não estão fáceis. Medidas cada vez mais restritivas têm sido tomadas pelas comissões de infecção hospitalar no sentido de controlar os surtos. É muito importante dizer que as bactérias portadoras dessas enzimas não são "mais fortes" que as bactérias sensíveis a antibióticos comuns. Muito pelo contrário! Bactérias "da rua", em geral, são mais agressivas e suplantam suas amigas hospitalares. As bactérias resistentes aos antibióticos só conseguem viver no meio hospitalar, onde os antibióticos são utilizados e matam as bobinhas permitindo apenas às resistentes sobreviver. Por isso, nossa flora bacteriana normal é eficaz em nos proteger de infecções patogênicas, em especial, as multirresistentes.Posto isso, um cara, talvez pegando carona na paranóia generalizada da mídia, resolveu escrever que alguns sabonetes têm antibiótico e que por isso, poderiam induzir resistência bacteriana. Ops, wrong way! Eu não conheço NENHUM sabonete com antibiótico. Os sabonetes contém antissépticos. Antissépticos são substâncias que geralmente não podem ser administradas aos seres humanos por serem extremamente tóxicas. Por isso, também são excelentes em matar qualquer ser vivo, bactérias incluso. São, por essa razão, chamados mais modernamente de biocidas. Os biocidas tornam o meio em que a bactéria vive inapropriado para sua reprodução e diminuem drasticamente o número de bactérias. Há alguns anos atrás, uma polêmica envolveu os biocidas: será que eles não poderiam também causar resistência bacteriana? Quem mais publicou isso foi um autor chamado Russell (ver abaixo). No artigo citado, ele escreve que uma cultura pode ser considerada resistente a um biocida quando não é inativada pela concentração em uso da substância ou pela concentração que normalmente inativa outras cepas. O conceito de "resistência bacteriana" não pode ser aplicado aos biocidas por isso, usa-se o termo "insuscetibilidade" ou "tolerância", o primeiro sendo preferível. A figura ao lado mostra aspectos envolvidos na ação dos biocidas.É possível "treinar" bactérias a serem insuscetíveis a biocidas cultivando-as em meios com pequenas concentrações de droga que podem ser aumentadas progressivamente. Em 2002, Levy (J Antimicrob Chemother 2002;49: 25–30) levantou a possibilidade de que o uso indiscriminado dos biocidas pudesse induzir insuscetibilidade e também resistência bacteriana, o que foi uma das teses do textos sobre os "sabonetes antibióticos". Não há evidência de que isso possa ocorrer. Russell conclui seu artigo com essa frase: "Resistant bacteria were not seen in greater numbers in areas where biocides had been employed than in areas where they had not been used. When used correctly, biocides have had and will continue to have an important role in controlling infectious diseases." (grifos meus).Conclusões1. KPC não é bactéria. É uma enzima que inativa potentes antibióticos. Estamos vivendo um surto de bactérias com essa enzima e isso não é bom. Ela não é a única enzima e outras notícias ruins poderão vir. Medidas severas estão sendo tomadas por orgãos competentes.2. Eu não conheço sabonete com antibiótico. Se alguém descobrir algum, me avise que eu vou denunciar na ANVISA. Os sabonetes e liquidos desinfetantes têm antissépticos (biocidas).3. Resistência aos biocidas é chamada de insuscetibilidade. Não há, até o momento, descrição de fenômenos de resistência bacteriana induzida por biocidas.Bibliografia1. Chambers, HF. Antimicrobial Agents. Goodman & Gilman's - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5th ed. pag 1143.... Read more »
Pfeifer, Y., Cullik, A., & Witte, W. (2010) Resistance to cephalosporins and carbapenems in Gram-negative bacterial pathogens. International Journal of Medical Microbiology, 300(6), 371-379. DOI: 10.1016/j.ijmm.2010.04.005
Russell AD. (2003) Biocide use and antibiotic resistance: the relevance of laboratory findings to clinical and environmental situations. The Lancet infectious diseases, 3(12), 794-803. PMID: 14652205
- June 9, 2010
- 09:08 AM
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Sindrome do Coração Partido e as Chagas do Coração
by Karl in Ecce Medicus
Essa é mais uma daquelas situações improváveis, mas que teimam em existir. Poderia uma emoção muito forte causar uma alteração cardíaca tão grave capaz de levar um indivíduo à morte? Não estou falando de arritmias. Alterações elétricas do coração podem fazê-lo perder seu ritmo regular e, eventualmente, produzir uma situação onde há, de fato, uma parada cardíaca. Arritmias podem ser causadas por uma série de fatores, inclusive traumas, distúrbios eletrolíticos, drogas e também emoções. Mas falo aqui de alterações anatômicas, detectáveis por exames como o ecocardiograma ou ventriculografia realizada no cateterismo. É possível uma forte emoção causar tipo, uma insuficiência cardíaca?Sim. É possível. E essa situação clínica é chamada de cardiomiopatia de tako-tsubo, mas que também é conhecida como sindrome do balonamento apical transitório, cardiomiopatia de balonamento apical, cardiomiopatia estresse-induzida, sindrome do coração partido, simplesmente cardiomiopatia do estresse. Não sei se tako-tsubo se encaixaria na definição de epônimos porque não é de um médico ou pesquisador. Tako-subo é uma gaiola para captura de polvos no Japão. Devido ao seu formato bojudo, acharam-na semelhante ao formato do coração de quem teve uma forte emoção e ficou seriamente comprometido (ver figura abaixo).Esquerda. Ventriculografia mostrando grande dilatação anterior do coração. Direita. Vaso tako-tsubo.Cardiomiopatia quer dizer, literalmente, uma doença do músculo cardíaco, no caso, sempre um tipo de enfraquecimento. Como nessa doença, esse enfraquecimento se segue a uma forte emoção - perda de filhos ou cônjuge - ela tem o nome de sindrome do coração partido. É uma causa conhecida de arritmias letais e até ruptura do ventriculo, tal é o afilamento de sua parede. A notícia boa é que, passada a fase aguda e de maior perigo, a recuperação é completa (ad integrum), sem deixar sequelas.Recentemente, um artigo chamou a atenção para o fato de que esses pacientes podem apresentar-se em situação de choque cardiogênico, uma falência tão grande do coração, que a pressão arterial e o fluxo de sangue são insuficientes para manter os orgãos funcionando adequadamente. É grave e tem que internar em UTI. No artigo, os autores mostram diferenças clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas nesses pacientes. Ao ler o artigo, tive uma ideia brilhante!!Não pude deixar de lembrar das minhas aulas de patologia onde vi vários corações acometidos com a brasileiríssima Doença de Chagas. Muitos desses corações apresentam o que os patologistas chamam de "aneurisma de ponta" (ver figura ao lado do excelente artigo do Eduardo Nogueira da UNICAMP). Esse aneurisma da ponta do ventrículo esquerdo é muito semelhante à dilatação produzida pela cardiomiopatia de tako-tsubo.Segundo o saudoso professor Köberle da USP de Ribeirão Preto, a explicação para o aneurisma da ponta nos chagásicos é um desbalanço entre os sistemas nervosos autonômicos simpático e parassimpático. As terminações parassimpáticas desaparecem do tecido miocárdico e há uma hiperatividade simpática, "suficiente o bastante para causar lesões miocárdicas". Köberle conseguiu reproduzir o mesmo tipo de lesão em ratos injetando adrenalina, o hormônio do sistema simpático.Minha ideia brilhante foi imaginar que a explicação para a cardiomiopatia de tako-tsubo fosse a mesma! Fortes emoções causam uma sobrecarga de estímulos simpáticos no coração e podem - por que, não? - causar uma alteração anatômica semelhante ao aneurisma de ponta da cardiomiopatia chagásica. Fiquei muito feliz com a minha "inteligência" e pensei em mandar um artigo para uma revista internacional.Mas, como acontece com a quase totalidade das minhas ideias brilhantes, alguém, em geral, um norte-americano, já a concebeu antes de mim. E para evitar que os leitores desse blog postem a referência antes, aqui está ela e abaixo. Não ganharei medaglia porque não mereço. Ia escrever um paper. Escrevi um post. Meno male.Figuras. Ventriculografia: Nature Medicine; Vaso: Canadian Journal General Internal Medicine.Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, & Champion HC (2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine, 352 (6), 539-48 PMID: 15703419 Read the comments on this post...... Read more »
Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, & Champion HC. (2005) Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine, 352(6), 539-48. PMID: 15703419
- June 3, 2010
- 05:45 PM
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Termina a Campanha de Vacinação contra Gripe A H1N1
by Karl in Ecce Medicus
Em meio a centenas de protestos ao redor do mundo, terminou ontem, no Brasil, a campanha de vacinação contra a gripe A H1N1. Já foram registradas 70,5 milhões de doses aplicadas, na maior campanha de imunização realizada no país, superando a campanha de vacinação contra rubéola, que imunizou 67 milhões de pessoas em 2008. "No mundo, o Brasil é o país que, proporcionalmente, mais vacinou a sua população. Isso demonstra o grande trabalho desenvolvido pelos profissionais de saúde vacinadores e a confiança da população no programa de imunizações", afirmou o ministro José Gomes Temporão. Em 2010, já foram registradas 540 internações e 64 mortes em decorrência da gripe H1N1, até 8 de maio. Desse total, 18% dos casos graves e 30% dos óbitos foram em gestantes. Por isso, o Ministério da Saúde reforça a importância de todas as grávidas, em qualquer período da gestação, procurarem um posto para tomar a dose da vacina. Dados do ministério dão conta de que no ano passado, foram registrados 2.051 óbitos em decorrência da gripe A H1N1. Desse total, 1.539 (75%) ocorreram em pessoas com doenças crônicas e 189 entre gestantes. Adultos de 20 a 29 anos concentraram 20% dos óbitos (416, no total) e os de 30 a 39 concentraram 22% das mortes (454, no total).Aqui um resumo do New England de 6 de Maio de 2010 fazendo um balanço geral. Tem medalha, vale a pena. Read the rest of this post... | Read the comments on this post...... Read more »
Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza, Bautista E, Chotpitayasunondh T, Gao Z, Harper SA, Shaw M, Uyeki TM, Zaki SR, Hayden FG, Hui DS.... (2010) Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. The New England journal of medicine, 362(18), 1708-19. PMID: 20445182
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