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It's the technical and moral thought of the contemporary medical practice that worth for me. Their little world, their certainties, mistakes, and anguish. Their relationship with science and the world. To be able to know how a doctor becomes what he(she) is today. Here is the doctor, in latin, Ecce Medicus. Welcome. by Karl.

Ecce Medicus
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Ecce Medicus I
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March 10, 2010
09:12 PM
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Esclarecimentos sobre a Vacina para Gripe A H1N1

by Karl in Ecce Medicus

Essa semana fiquei surpreso com o número de pessoas, inclusive médicos, que estão inseguros em relação à vacinação para a gripe pandêmica. Por isso, mais um post sobre a vacina. Espero não estar torrando a paciência de vocês. Vamos lá:Existem vários tipos de vacina para a gripe A H1N1. Segundo o Ministério da Saúde, a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) fornecerá 10 milhões de doses para o Brasil. O Governo já havia comprado, em novembro de 2009, o primeiro lote de vacinas com 40 milhões de doses fornecidas pelo laboratório Glaxo Smith Kline (GSK). Além disso, encomendou 33 milhões de doses ao Instituto Butantan que as fabricará segundo transferência de tecnologia negociada com o laboratório Sanofi-Pasteur. A vacina que eu tomei foi essa, Butantan-Sanofi Pasteur de vírus inativado da cepa A/California/7/2009 (H1N1)v, propagada em ovo, com 15 μg de hemaglutinina por dose plena. O tipo de vacina também é um dos determinantes do esquema de vacinação proposto pelo Governo.O que são os adjuvantes?Os componentes da vacina além dos vírus inativados estão dando o que falar. Em especial devido a "correntes" totalmente desinformadas que circulam por meio de spams nos emails por aí. Vamos às informações: Os adjuvantes são substâncias que aumentam a imunogenicidade da vacina. Em tempos de pandemia, a quantidade de vírus disponíveis é um fator limitante e os adjuvantes aumentam a capacidade de produção da vacina em 100 a 200%. Mesmo assim, isso pode não ser suficiente. Há dois tipos principais de adjuvantes: o esqualeno e os sais de alumínio. A vacina Butantan-Sanofi Pasteur não tem nenhum dos dois. A vacina da GSK tem o AS03, o esqualeno e ainda outro agente imunogênico, o tocoferol (vitamina D). Os adjuvantes foram testados na fabricação de vacinas da gripe sazonal e da H5N1.E o tal de Timerosal?Timerosal, ou em inglês, thiomersal, é o nosso antigo mertiolate. É uma tintura de mercúrio orgânico com poderes antimicrobianos quando usado tópicamente. Foi retirado do mercado por causar uma ardência enorme nos ferimentos abrasivos e pela necessidade de retirada gradual dos produtos à base de mercúrio por razões ambientais. O timerosal é usado nas vacinas na manufatura e para evitar a contaminação do produto final. A vacina pandêmica tem mais ou menos 2,5 a 50 μg timerosal por dose como preservativo. O timerosal contem 49,6% de mercúrio (ou seja, 1,25-25 μg de mercúrio por dose). Essas doses são consideradas baixas e aproximadamente 1/4 da ingestão máxima diária para uma pessoa de 60 kg. Muitas pessoas, inclusive alguns vizinhos meus, são alérgicos ao timerosal. E agora? Podem tomar a vacina ou não?Segundo o relatório abaixo [2] e um especialista em vacinação que consultei, as alergias de contato ao timerosal NÃO contraindicam a vacinação. Existem tipos raros de alergia ao composto nos quais o paciente apresenta sintomas sistêmicos, por exemplo, angioedema (inchaço na boca e face), broncoespasmo (chiado no peito), urticária (vergões na pele). Nesse caso, a alergia é mais importante e a vacina está contraindicada. Na dúvida, é sempre melhor perguntar ao seu médico.Essa vacina, afinal, é segura? Vou citar o relatório novamente: "Baseado em informações recebidas de 16 países, a OMS estima que por volta de 80 milhões de doses da vacina pandêmica foram distribuídas e aproximadamente 65 milhões de pessoas foram vacinadas. Campanhas de vacinação globais têm se utilizado de vacina com e sem adjuvantes, com vírus atenuados e inativados (este último grupo não licenciado na Europa). Apesar da intensa monitorização sobre a segurança das vacinas, todos os dados compilados até o momento, indicam que as vacinas pandêmicas gozam do mesmo excelente perfil de segurança que as vacinas sazonais, as quais tem sido utilizadas por mais de 60 anos."Nesse ponto, acho que fomos beneficiados por estarmos no hemisfério sul. Dessa vez, testaram lá antes.[1] Atmar RL, & Keitel WA (2009). Adjuvants for pandemic influenza vaccines. Current topics in microbiology and immunology, 333, 323-44 PMID: 19768413[2] European Centre for Disease Prevention and Control.Figura retirada daqui. Read the comments on this post...... Read more »

Atmar RL, & Keitel WA. (2009) Adjuvants for pandemic influenza vaccines. Current topics in microbiology and immunology, 323-44. PMID: 19768413

September 25, 2009
12:00 AM
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Cerveja e Medicina

by Karl in Ecce Medicus

Student's t-test, William Gosset and Guinness Brewery history... Read more »

Senn, S. (2008) A century of t-tests. Significance, 5(1), 37-39. DOI: 10.1111/j.1740-9713.2008.00279.x

December 30, 2009
09:16 PM
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Schopenhauer, Rogozov e Apêndices

by Karl in Ecce Medicus

Frequentemente me perguntam se eu me trato ou trato meus parentes mais próximos. Digo sempre que não gosto e evito ao máximo, mas que se alguma emergência surgir, estarei lá, de prontidão. Sempre. É preciso, como já comentamos, um certo distanciamento para "objetivar" um indivíduo e considerá-lo um paciente. No caso de parentes próximos, esse distanciamento fica mais difícil.Que dizer de si mesmo? Quanto de distanciamento é possível conseguir de si mesmo? Schopenhauer considerava o corpo uma encruzilhada. Na impossibilidade de conhecer a "coisa-em-si", tudo que conhecemos é mediado pelo nosso corpo e se torna uma representação em nossa consciência. Mas como conhecemos nosso próprio organismo? Se por um lado, não podemos conhecer a realidade dele em si, por outro, o sentimos e vivemos nele como nenhum outro ser pensante no universo. Isso nos permite uma "visão" privilegiada do nosso corpo: percebemo-lo de forma imediata. Dessa forma, segundo Schopenhauer, ele se torna o ponto de partida do conhecimento. Mas, e quando esse corpo, ponto de partida, é, ele mesmo, objetivado, numa reviravolta metafísica, e submetido ao escrutínio da razão e da técnica que ele proporciona?* * *Esse rapaz bonitão da foto é Leonid Ivanovitch Rogozov. Em 5 de Novembro de 1960, ele embarcou em Leningrado na sexta expedição soviética para Antártica. Tinha 27 anos e interrompeu sua carreira acadêmica (uma dissertação sobre câncer de esôfago) para se alistar numa aventura. Depois de 36 dias, chegaram ao local programado. Iniciaram então, a construção de uma base militar chamada Novolazarevskaya que ficou pronta 9 semanas depois. O navio deixou então 12 tripulantes que deveriam passar o inverno na base antártica. Rogozov era o único médico do grupo (não havia enfermeiras, nem mesmo técnicos de qualquer espécie).No dia 29 de Abril de 1961, Rogozov sentiu-se mal. Náuseas, vômitos, febre baixa e dor abdominal que logo localizou-se no quadrante inferior direito do abdome. Rogozov diagnosticou-se uma apendicite aguda. Tomou antibióticos, analgésicos e antitérmicos sem resultado. Compressas produziam alívio fugaz. Ele sabia: "não há tratamento clínico para doenças cirúrgicas". Todas as tentativas nesse sentido só conduzem à catástrofes. Na impossibilidade de retornar e/ou de obter qualquer tipo de auxílio (hoje temos robôs que operam à distância), ele treinou 3 de seus colegas (um metereologista, um mecânico e o chefe da base) em procedimentos básicos como aplicar medicamentos e o que fazer em determinadas situações, esterilizou instrumentos e se preparou para operar-se. Ele realizou uma anestesia local e após 15 min, fez uma incisão (me pareceu, pela descrição, uma incisão clássica no ponto de McBurney) de 10-12 cm e começou a procurar o apêndice. Ele operava sem luvas porque tinha que trabalhar basicamente dependendo de seu tato. Depois de 30-40 min, seus assistentes notaram respirações rápidas, palidez cutânea e sudorese, indicando que Rogozov estaria com vertigens. Como a visão era muito prejudicada, ele frequentemente tinha que levantar a cabeça para tentar ver o que estava fazendo, o que foi ficando cada vez mais difícil. A cirurgia durou 1 h e 45 min. Ele mesmo terminou toda a sutura. O apêndice estava necrótico. Ao final, ensinou seus assistentes a lavar a ferida e a realizar os curativos, tomou pílulas para dormir e descansou. No dia seguinte, teve febre 38,1 C, continuou a tomar antibióticos e foi melhorando lenta mas progressivamente. Ao cabo de 2 semanas, ele estava apto a trabalhar normalmente. Voltou à Rússia e ainda teve tempo de casar e ter um filho médico que escreveu sua história.* * *O que nos ensina a experiência radical de Leonid Rogozov? Quão poderosa é a capacidade de abstrairmos nossa realidade? Mais que a realidade, o próprio instrumento sensitivo que a proporciona, o corpo que somos? Abstrair nosso corpo é como abstrair a própria essência do humano. Ou nossa essência é nossa própria capacidade de abstração?Rogozov, V., & Bermel, N. (2009). Auto-appendectomy in the Antarctic: case report BMJ, 339 (dec15 1) DOI: 10.1136/bmj.b4965Fotos modificadas do artigo original. Sem permissão (por enquanto). Read the comments on this post...... Read more »

Rogozov, V., & Bermel, N. (2009) Auto-appendectomy in the Antarctic: case report. BMJ, 339(dec15 1). DOI: 10.1136/bmj.b4965

November 7, 2009
01:06 PM
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Chocolate: Pecado ou Remédio?

by Karl in Ecce Medicus

Todo mundo gosta de saborear uma boa barra de chocolate. Infelizmente, essa atitude, em geral, é acompanhada de uma boa dose de culpa. Não seria muito bom se descobríssemos que chocolate é bom para saúde, ao invés de apenas engordar? Os efeitos do chocolate sobre o sistema circulatório têm sido sugeridos por vários estudos dos quais, poucos são bem conduzidos. Recentemente, uma prestigiosa revista de coagulação e trombose (Journal of Thrombosis and Thrombolysis) publicou uma revisão dos efeitos circulatórios e antitrombogênicos do chocolate amargo (dark chocolate). É essa revisão que comentamos abaixo.Os efeitos benéficos do chocolate são provenientes de polifenóis chamados flavonóides que estão presentes em quantidades significativas no alimento com biodisponibilidade suficiente para causar o efeito farmacológico. Acredita-se que o potencial benefício do chocolate amargo ao sistema cardiovascular seja causado por um aumento da capacidade antioxidante dos flavonóides, em especial das catequinas, epicatequinas e procianidinas no sangue. Esses efeitos são divididos em metabólicos, anti-hipertensivos, moduladores da função endotelial, anti-inflamatórios e anti-trombóticos, como mostra a figura abaixo (retirada do original).Desde a primeira descrição dos efeito antioxidantes dos polifenóis do cacau contra a oxidação da LDL (o colesterol de baixa densidade cujo nível sérico é altamente associado à aterosclerose) em 1996, estudos vêm se acumulando sobre seus efeitos cardiovasculares, principalmente associados ao uso do chocolate amargo (dark chocolate). Dada a gigantesca penetração do chocolate em nossa cultura, é importante estabelecermos os efeitos de sua ingesta. Numerosos estudos, epidemiológicos e biológicos, agora dão conta de um efeito complexo, multifacetado e consistente dos polifenóis presentes no chocolate sobre o sistema cardiovascular. Esses estudos ainda necessitam ser confirmados por ensaios clínicos randomizados, controlados, com múltiplas dosagens diferentes de modo a definir qual a proporção mais vantajosa de polifenóis mono, oligo e poliméricos. E, então, o simples prazer associado ao consumo do chocolate pode também ser justificado sob uma perspectiva saudável e por seus efeitos psicológicos (funcionamento cognitivo e melhora do humor). Entretanto, como é demonstrado no artigo, o chocolate amargo tem níveis bem mais elevados de flavonóides do que o chocolate ao leite, além do que, as proteínas lácteas podem inibir a absorção dos polifenóis. Por essa razão, e por razão dietéticas, é preferível consumir chocolate amargo do que ao leite. Sempre em quantidades "civilizadas".Lippi, G., Franchini, M., Montagnana, M., Favaloro, E., Guidi, G., & Targher, G. (2008). Dark chocolate: consumption for pleasure or therapy? Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 28 (4), 482-488 DOI: 10.1007/s11239-008-0273-3 Read the comments on this post...... Read more »

Lippi, G., Franchini, M., Montagnana, M., Favaloro, E., Guidi, G., & Targher, G. (2008) Dark chocolate: consumption for pleasure or therapy?. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 28(4), 482-488. DOI: 10.1007/s11239-008-0273-3

May 8, 2010
09:12 PM
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Sobre Epônimos

by Karl in Ecce Medicus

Os epônimos são muito utilizados em medicina. Todo mundo conhece epônimos e eles parecem inevitáveis. Aqui vão algumas reflexões que tive com um colega de plantão, madrugada adentro.O que é um Epônimo?A palavra, pra variar, vem do grego epónymos e quer dizer, literalmente, "sobre o nome". Tem o mesmo radical epi de epitélio, epicárdio, epifenômeno. Segundo consta, a palavra era utilizada para descrever um personagem, real ou fictício, que emprestava o nome a um lugar, construção, dinastia ou até mesmo o ano corrente. Obviamente, a medicina se apropriou do artifício para nomear "lugares" no organismo humano e, com o tempo, doenças, síndromes ou sinais clínicos característicos, homenageando quem os descreveu primeiro (ver esse site sobre quem deu nome a o quê na medicina. Em português tem esse. Há também uma lei interessante chamada lei de Stigler que diz que "nenhuma descoberta científica leva o nome de quem a descobriu" ou que "uma descoberta sempre leva o nome do último que a descreveu", o que é um exagero é claro, mas tem exemplos aos montes, inclusive uma citação na Science [para assinantes] e que também vale para a medicina).Exemplos de epônimos são "doença de Parkinson", "Doença de Alzheimer" (a imagem ao lado é de uma homenagem a Alois Alzheimer), "Tumor de Krukenberg", todos nomes de médicos que, ou descreveram a doença, ou deram enorme contribuição para sua compreensão.Caça aos EpônimosHá um movimento, principalmente na anatomia, que visa eliminar (ou pelo menos diminuir) os epônimos da nomenclatura científica. De fato, a confusão era grande. Tanto pelo fato de que muitos autores descreveram várias estruturas e "emprestaram" seus nomes, como também pelo de que algumas estruturas de nomes semelhantes tinham epônimos que se confundiam. O exemplo mais pitoresco é o das trompas de Fallopio e Eustáquio. Uma (Fallopio) é a trompa uterina. A outra (Eustáquio) liga o ouvido médio à faringe e é por isso, conhecida como tuba faringotimpânica. Apesar de não serem nomes parecidos, as trompas eram frequentemente confundidas o que gerava uma fonte inesgotável de piadas: "Cuidado para não engravidar seu ouvido!" entre outras.Esse movimento resultou em uma grande substituição da nomenclatura, a meu ver, para melhor. Entretanto, na medicina clínica, os epônimos teimam em resistir. E eu acho que isso se deve a uma característica dos epônimos que meu colega de plantão me fez enxergar.A Diferença entre Conhecimento e CulturaQuando digo pan-hipopituitarismo pós-parto me refiro especificamente a uma condição endocrinológica característica de insuficiência hipofisária. Quando digo Síndrome de Sheehan [1] - que é exatamente a mesma coisa -, me vem um nome e uma pergunta "quem foi esse tal de Sheehan? Teria a ver com o He-man (tô zuando!). A Síndrome de Sheehan é uma doença que era confundida com um tipo de caquexia (emagrecimento extremo) pós-parto. Glinski a descreveu primeiro, Simmonds depois. Sheehan a sistematizou. Será mais um caso da lei de Stigler (acima)? Todas essas questões envolvem um tipo de conhecimento digamos, inútil para se tratar e diagnosticar a doença. Mas seria inútil totalmente? Seria o conhecimento desses pormenores que envolvem a história de uma doença, desprezíveis? Eu acho que não. O epônimo reveste o conhecimento da doença com uma certa cultura médica que a meu ver é muito salutar. Provém de um tipo de contato com a matéria que é algo mais que um conhecimento utilitarista. Um médico culto, sob esse aspecto, é um médico que se "diverte" com a medicina. E isso é muito bom, principalmente para seus pacientes.[1] KOVACS, K. (2003). Sheehan syndrome The Lancet, 361 (9356), 520-522 DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12490-7 Read the comments on this post...... Read more »

KOVACS, K. (2003) Sheehan syndrome. The Lancet, 361(9356), 520-522. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12490-7

June 3, 2010
05:45 PM
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Termina a Campanha de Vacinação contra Gripe A H1N1

by Karl in Ecce Medicus

Em meio a centenas de protestos ao redor do mundo, terminou ontem, no Brasil, a campanha de vacinação contra a gripe A H1N1. Já foram registradas 70,5 milhões de doses aplicadas, na maior campanha de imunização realizada no país, superando a campanha de vacinação contra rubéola, que imunizou 67 milhões de pessoas em 2008. "No mundo, o Brasil é o país que, proporcionalmente, mais vacinou a sua população. Isso demonstra o grande trabalho desenvolvido pelos profissionais de saúde vacinadores e a confiança da população no programa de imunizações", afirmou o ministro José Gomes Temporão. Em 2010, já foram registradas 540 internações e 64 mortes em decorrência da gripe H1N1, até 8 de maio. Desse total, 18% dos casos graves e 30% dos óbitos foram em gestantes. Por isso, o Ministério da Saúde reforça a importância de todas as grávidas, em qualquer período da gestação, procurarem um posto para tomar a dose da vacina. Dados do ministério dão conta de que no ano passado, foram registrados 2.051 óbitos em decorrência da gripe A H1N1. Desse total, 1.539 (75%) ocorreram em pessoas com doenças crônicas e 189 entre gestantes. Adultos de 20 a 29 anos concentraram 20% dos óbitos (416, no total) e os de 30 a 39 concentraram 22% das mortes (454, no total).Aqui um resumo do New England de 6 de Maio de 2010 fazendo um balanço geral. Tem medalha, vale a pena. Read the rest of this post... | Read the comments on this post...... Read more »

Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza, Bautista E, Chotpitayasunondh T, Gao Z, Harper SA, Shaw M, Uyeki TM, Zaki SR, Hayden FG, Hui DS.... (2010) Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. The New England journal of medicine, 362(18), 1708-19. PMID: 20445182

March 22, 2010
08:47 AM
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(E) Tome Vacina!

by Karl in Ecce Medicus

Hoje começa a vacinação de gestantes, crianças de 6 meses a 2 anos e a população com doenças crônicas e eu estou impressionado com o número de manifestações alarmistas e falsas, contrárias à vacinação para a gripe pandêmica. É uma desinformação completa em emails com vários tamanhos de fontes, cores diferentes e grifos escandalosos. Infelizmente, "parte da desinformação vem de médicos, incluindo infectologistas" afirmou um colega médico infectologista. Vou tentar responder algumas perguntas do outro post e desfazer algumas falácias mais frequentes nesses emails criminosos.O ESCALENOO Escaleno [1] é um adjuvante usado nas vacinas da Novartis e GSK e tem sido usado nas vacinas da influenza sazonal em idosos desde 1997. Na Europa, aproximadamente 45 milhões de doses de vacinas contendo escaleno foram administradas. Segundo o relatório da ECDC, o escaleno é uma substância natural encontrada em plantas, animais e humanos. Faz parte do metabolismo do colesterol e é um componentes da membrana das células. É fabricado no fígado e circula no sangue normalmente. Entre 60-80% do escaleno ingerido na alimentação é absorvido no trato gastrointestinal e ele é encontrado comercialmente em preparações como óleo de peixe - que é usado em produtos farmacêuticos ou ingerido in natura -, cométicos, inúmeras medicações e suplementos nutricionais.Alguns veteranos de primeira guerra do Golfo desenvolveram o que se convencionou chamar de Gulf War Syndrome e anticorpos anti-escaleno foram encontrados nesses pacientes levando a acreditar em uma possível relação causal entre o escaleno que estaria na vacina contra Antrax que os soldados usavam e a síndrome. Entretanto, essa relação não foi demonstrada, sendo descartada em detrimento a inúmeras outras como gás sarin, pesticidas organofosforados, brometo de piridostigmina, entre outros. Segundo alguns médicos, uma das fontes de dúvida é que parece estar havendo um embate EUA vs Europa/OMS. Os primeiros não estão usando escaleno como adjuvante na vacina para Influenza A H1N1 enquanto os europeus o estão utilizando. Compare só as informações das páginas do CDC: "There is no plan at this time to recommend a 2009 H1N1 influenza vaccine with an adjuvant" com a página da OMS: "Over 22 million doses of squalene-containing flu vaccine have been administered. The absence of significant vaccine-related adverse events following this number of doses suggests that squalene in vaccines has no significant risk." A vacina Sanofi-Pasteur/Butantã não contem escaleno. Como já dito, as vacinas da Novartis e GSK contém o adjuvante.ALERGIA A OVOSMe perguntaram se uma criança alérgica a ovos pode tomar a vacina. A pergunta procede porque os vírus vacinais são propagados em ovos. A resposta do CDC: "Perguntar se a pessoa tem algum efeito após comer ovos ou alimentos preparados a base de ovos é um bom método de saber quem pode ter riscos ao usar a vacina. Pessoas com sintomas como chiados, vergões pelo corpo, inchaço nos lábios e língua e desconforto respiratório após ingerirem ovos e derivados, devem consultar um médico para uma avaliação apropriada. Pessoas que têm a hipersensibilidade às proteínas do ovo documentada (dosagem da IgE), incluindo as que têm asma ocupacional associada à exposição à proteína do ovo, também podem ter risco aumentado de desencadear reações alérgicas à vacina contra influenza e uma consulta com um médico antes da vacinação deve ser considerada." Há estudos mostrando ser seguro aplicar a vacina da influenza sazonal - que tem o mesmo processo de fabricação - em crianças. Recomendo fortemente uma consulta ao médico responsável pela criança para avaliação da relação risco/benefício em se tomar a vacina sendo alérgico à proteína do ovo.QUEM JÁ TEVE H1N1 DEVE TOMAR VACINA?Só quem teve a gripe A H1N1 confirmada em reações sorológica (rRT-PCR) pode ser considerado imune à gripe pandêmica. Se a pessoa "acha" que teve a gripe, deve consultar o médico que a assistiu para se certificar se as sorologias corretas foram realizadas e que o diagnóstico foi confirmado. Na dúvida, tomar a vacina não causa nenhum mal, pois não foram descritas reações em pessoas que já tiveram a doença.O MEDOÉ a tônica desse processo de vacinação. As vacinas compradas pelo governo (que aliás está tendo um comportamento muito bom, apesar de todas as críticas e erros), foram de fontes diferentes e têm componentes diferentes. Não há truque. Não há tentativa de enganar as pessoas. Não há intenção de exterminar a raça humana da terra com as vacinas! Eu gostaria muito de uma vacina que exterminasse a desinformação e propiciasse o uso da racionalidade como guia, mas essa ainda vai demorar para ser fabricada e mesmo que fosse, ia ser uma "briga" enorme para vacinar todo mundo: as pessoas preferem ter medo de fantasmas.[1] Lippi, G., Targher, G., & Franchini, M. (2010). Vaccination, squalene and anti-squalene antibodies: Facts or fiction? European Journal of Internal Medicine, 21 (2), 70-73 DOI: 10.1016/j.ejim.2009.12.001. (Baixe o artigo clicando na figura). Read the comments on this post...... Read more »

Lippi, G., Targher, G., & Franchini, M. (2010) Vaccination, squalene and anti-squalene antibodies: Facts or fiction?. European Journal of Internal Medicine, 21(2), 70-73. DOI: 10.1016/j.ejim.2009.12.001

January 10, 2010
06:09 PM
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Saúde, Doença, Êxito Técnico e Sucesso Prático

by Karl in Ecce Medicus

Uma série de posts do Cretinas (aqui e aqui) servirão como mote para uma delimitação que há tempos eu gostaria de ter feito. Nos posts é feita uma crítica sobre os gastos do SUS com métodos "alternativos" de tratamento como homeopatia, acupuntura, tai-chi-chuan, etc. Longe, mas muito longe mesmo, de defender o governo quanto a algumas políticas de saúde adotadas, e de defender tais práticas "alternativas" sobre as quais já confessei minha ignorância (aqui e aqui), acho que chamar esse tipo de atitude de desonestidade intelectual é "pegar um pouco pesado". Em particular, pelo fato de que, na minha opinião, há uma confusão conceitual entre saúde e doença na base desse raciocínio e que será o motivo desse post.(Antes de mais nada, ninguém perguntou aos pacientes submetidos a esses programas se eles sentiram melhor ou não. Era a primeira coisa a ser feita antes de qualquer tipo de crítica. O acolhimento que determinadas práticas dentro de um contexto do "cuidado em saúde", proporcionam é, por si mesmo, terapêutico. Pelo que pude apurar (informalmente), houve aumento dos gastos em decorrência do aumento enorme das solicitações desse tipo de programa. Ver o outro lado é fundamental.)Mas façamos um exercício - como Zé Ricardo Ayres fez - para tentarmos aumentar nossa compreensão sobre o binômio saúde-doença. Se perguntarmos a um grupo de pessoas "você se sente saudável?" quantos responderiam "sim", quantos "não" e quantos não saberiam dizer, é difícil de estimar. Se, por outro lado, perguntássemos "você está doente?" as respostas seriam presumivelmente mais uniformes. A ideia aqui será demonstrar que saúde e doença fazem parte de universos bastante diferentes, falam de coisas diferentes e de maneiras inteiramente diferentes. Alguém com diabetes controlado ou soropositivo para o HIV pode responder que se sente saudável apesar de ter de fato, uma doença. Por outro lado, um indivíduo em quem não se diagnostica nenhuma doença, pode não ter a vivência da saúde. A alguém que respondesse "sim" à pergunta se estava doente, poderíamos continuar perguntando "mas que tipo de doença você tem?". Entretanto, ao que respondeu "sim" à pergunta se estava saudável, não faz sentido perguntar "mas que tipo de saúde você tem?". Talvez, fosse mais racional perguntar "o que você quer dizer com isso?". Já, perguntar ao "doente" "o que você quer dizer com estar doente, ou estar diabético ou estar com HIV?" é que não faz sentido! O significado de "diabetes" e "HIV" está validado em qualquer discussão sobre o assunto. Isso quer dizer que tem validade intersubjetiva (entre sujeitos). Dito de outro modo, no caso do diabetes, uma "racionalidade de caráter instrumental já deixou claro de antemão para os participantes do diálogo que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nível de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alterações morfofuncionais indesejáveis, com efeitos que vão de sensação de fraqueza até a morte." O lado da saúde, não tem a mesma validação. Existe, portanto, uma assimetria enorme de legitimidade de discursos, favorecendo o que se chamou de discurso casual-controlista da abordagem biomédica que predomina amplamente. Essa predominância é que permite a algumas correntes tachar as atuais práticas de saúde como "desumanizadas" por um lado e, por outro, abre a perspectiva a críticas sobre a cientificidade de determinadas políticas, em especial, às relacionadas à medicinas alternativas, como fez o Cretinas.É preciso separar os conceitos de êxito técnico e sucesso prático. Êxito técnico refere-se à razão instrumental da ação - por exemplo, se uso um vasodilatador para redução da pressão arterial, consigo diminuir o risco de acidentes cardiovasculares, ponto final. Sucesso prático diz respeito à atribuição de valores e implicações simbólicas, relacionais e materiais do fato de um paciente ser hipertenso. O que significa para esse paciente assumir a identidade de hipertenso? Nas palavras de Ayres, "êxito técnico diz respeito a relações entre meios e fins para o controle do risco ou dos agravos à saúde, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prático diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos às ações de saúde frente aos valores e interesses atribuídos ao adoecimento e à atenção à saúde por indivíduos e populações". As relações são objeto da razão instrumental e da ciência médica, já sabemos. Já, as ações de saúde causam efeitos nos indivíduos e os significados desses efeitos - o sentido - são objeto de uma razão prática. É aqui que a coisa se complica. A razão prática é eminentemente ética: se preocupa com os meios para atingir os fins. Digo a um paciente "o Sr. é hipertenso, precisa tomar esse remédio!" Ele poderia responder "Dr., não tenho dinheiro para tomar esse remédio; ou, não quero tomar esse remédio; ou ainda, não sou hipertenso!" Como proceder? Deveria mostrar a esse paciente um artigo dizendo que é melhor ele tomar a medicação? Um êxito técnico não garante o sucesso prático. Cabe discutir se o contrário, o sucesso prático sem sua contrapartida instrumental do êxito técnico, é lícito ou não. Entretanto, só essa discussão já valeria todo o trabalho do post, pois sua simples instauração reconhece que a medicina não é redutível à ciência médica.Fonte: Ayres, J. (2007). Uma concepção hermenêutica de saúde Physis: Revista de Saúde Coletiva, 17 (1) DOI: 10.1590/S0103-73312007000100004 Read the comments on this post...... Read more »

Ayres, J. (2007) Uma concepção hermenêutica de saúde. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 17(1). DOI: 10.1590/S0103-73312007000100004

March 7, 2010
06:46 PM
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Mais Vacinas

by Karl in Ecce Medicus

Quando a epidemia de gripe começou, escrevi sobre como ela causava a morte. Basicamente, o quadro é pulmonar. Um grupo de pesquisadores resolveu fazer uma pergunta bastante interessante e importante: bem, já que temos vacinas eficazes para o pneumococo - um dos principais germes causadores de infecções respiratórias graves -, será que a vacinação contra esse germe teria impacto na mortalidade por gripe suína?O resultado saiu publicado na BMC infectious diseases [1]. É uma ideia há muito perseguida por um dos autores (Klugman) que tem inclusive uma publicação na Science sobre o tema. Apesar da metodologia ser um modelo teórico e apresentar as limitações inerentes a esse tipo de metodologia, foi possível demonstrar uma diminuição no número de infecções secundárias à gripe e, consequentemente, na mortalidade geral atribuída à epidemia. Interessante notar que o período da exposição ao pneumococo em relação ao vírus da gripe parece ser crítico, ao menos em camundongos: se o indivíduo entre em contato com o pneumococo ANTES da gripe, não parece haver aumento da mortalidade. Se a exposição é concomitante, um risco intermediário ocorre. Mas é grandemente aumentado se a exposição ao pneumococo ocorre 7 dias após a gripe. Aventa-se que a base biológica para isso seria o γ-interferon, que tem um pico em camundongos em 7 dias e facilita o clareamento das bactérias pelos macrófagos alveolares. Isso justifica o conselho de nossas avós de que, após uma gripe forte, não vale a pena ficar se expondo. Parece também corroborar o dito popular de que uma gripe pode "se transformar" em uma pneumonia. Por fim, parece que não é má ideia a vacina para pneumococo na vigência de uma epidemia de influenza. A vacina desse modelo é uma vacina heptavalente produzida por um grande laboratório e os pesquisadores todos são consultores pagos, exceto um, que é funcionário da empresa. Independentemente disso, o racional para o modelo é muito forte. Eu costumo recomendar a vacina contra infecções pelo Streptococus pneumoniae (o pneumococo) a pacientes com problemas respiratórios normalmente. A vacina vale por 5 anos. Confesso que estou propenso a indicar mais essa vacina com o inverno que se aproxima.[1] Rubin JL, McGarry LJ, Klugman KP, Strutton DR, Gilmore KE, & Weinstein MC (2010). Public health and economic impact of vaccination with 7-valent pneumococcal vaccine (PCV7) in the context of the annual influenza epidemic and a severe influenza pandemic. BMC infectious diseases, 10 PMID: 20092638 Read the comments on this post...... Read more »

Rubin JL, McGarry LJ, Klugman KP, Strutton DR, Gilmore KE, & Weinstein MC. (2010) Public health and economic impact of vaccination with 7-valent pneumococcal vaccine (PCV7) in the context of the annual influenza epidemic and a severe influenza pandemic. BMC infectious diseases, 14. PMID: 20092638

June 9, 2010
09:08 AM
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Sindrome do Coração Partido e as Chagas do Coração

by Karl in Ecce Medicus

Essa é mais uma daquelas situações improváveis, mas que teimam em existir. Poderia uma emoção muito forte causar uma alteração cardíaca tão grave capaz de levar um indivíduo à morte? Não estou falando de arritmias. Alterações elétricas do coração podem fazê-lo perder seu ritmo regular e, eventualmente, produzir uma situação onde há, de fato, uma parada cardíaca. Arritmias podem ser causadas por uma série de fatores, inclusive traumas, distúrbios eletrolíticos, drogas e também emoções. Mas falo aqui de alterações anatômicas, detectáveis por exames como o ecocardiograma ou ventriculografia realizada no cateterismo. É possível uma forte emoção causar tipo, uma insuficiência cardíaca?Sim. É possível. E essa situação clínica é chamada de cardiomiopatia de tako-tsubo, mas que também é conhecida como sindrome do balonamento apical transitório, cardiomiopatia de balonamento apical, cardiomiopatia estresse-induzida, sindrome do coração partido, simplesmente cardiomiopatia do estresse. Não sei se tako-tsubo se encaixaria na definição de epônimos porque não é de um médico ou pesquisador. Tako-subo é uma gaiola para captura de polvos no Japão. Devido ao seu formato bojudo, acharam-na semelhante ao formato do coração de quem teve uma forte emoção e ficou seriamente comprometido (ver figura abaixo).Esquerda. Ventriculografia mostrando grande dilatação anterior do coração. Direita. Vaso tako-tsubo.Cardiomiopatia quer dizer, literalmente, uma doença do músculo cardíaco, no caso, sempre um tipo de enfraquecimento. Como nessa doença, esse enfraquecimento se segue a uma forte emoção - perda de filhos ou cônjuge - ela tem o nome de sindrome do coração partido. É uma causa conhecida de arritmias letais e até ruptura do ventriculo, tal é o afilamento de sua parede. A notícia boa é que, passada a fase aguda e de maior perigo, a recuperação é completa (ad integrum), sem deixar sequelas.Recentemente, um artigo chamou a atenção para o fato de que esses pacientes podem apresentar-se em situação de choque cardiogênico, uma falência tão grande do coração, que a pressão arterial e o fluxo de sangue são insuficientes para manter os orgãos funcionando adequadamente. É grave e tem que internar em UTI. No artigo, os autores mostram diferenças clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas nesses pacientes. Ao ler o artigo, tive uma ideia brilhante!!Não pude deixar de lembrar das minhas aulas de patologia onde vi vários corações acometidos com a brasileiríssima Doença de Chagas. Muitos desses corações apresentam o que os patologistas chamam de "aneurisma de ponta" (ver figura ao lado do excelente artigo do Eduardo Nogueira da UNICAMP). Esse aneurisma da ponta do ventrículo esquerdo é muito semelhante à dilatação produzida pela cardiomiopatia de tako-tsubo.Segundo o saudoso professor Köberle da USP de Ribeirão Preto, a explicação para o aneurisma da ponta nos chagásicos é um desbalanço entre os sistemas nervosos autonômicos simpático e parassimpático. As terminações parassimpáticas desaparecem do tecido miocárdico e há uma hiperatividade simpática, "suficiente o bastante para causar lesões miocárdicas". Köberle conseguiu reproduzir o mesmo tipo de lesão em ratos injetando adrenalina, o hormônio do sistema simpático.Minha ideia brilhante foi imaginar que a explicação para a cardiomiopatia de tako-tsubo fosse a mesma! Fortes emoções causam uma sobrecarga de estímulos simpáticos no coração e podem - por que, não? - causar uma alteração anatômica semelhante ao aneurisma de ponta da cardiomiopatia chagásica. Fiquei muito feliz com a minha "inteligência" e pensei em mandar um artigo para uma revista internacional.Mas, como acontece com a quase totalidade das minhas ideias brilhantes, alguém, em geral, um norte-americano, já a concebeu antes de mim. E para evitar que os leitores desse blog postem a referência antes, aqui está ela e abaixo. Não ganharei medaglia porque não mereço. Ia escrever um paper. Escrevi um post. Meno male.Figuras. Ventriculografia: Nature Medicine; Vaso: Canadian Journal General Internal Medicine.Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, & Champion HC (2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine, 352 (6), 539-48 PMID: 15703419 Read the comments on this post...... Read more »

Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, & Champion HC. (2005) Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine, 352(6), 539-48. PMID: 15703419

December 28, 2010
05:01 PM
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Dança com os Pulmões

by Karl in Ecce Medicus

Podemos dividir uma música em melodia, harmonia e ritmo (as melodias são o que podemos assobiar em uma canção; as harmonias consistem em sua base musical). Uma vez, me disseram (um músico) que nossa memória musical é muito boa para reconhecermos melodias e até harmonias. Todavia, apesar de podermos repetir ritmos na forma de palmas, auto-percussão, estalar de dedos e outras coisas, não temos uma maneira tão eficiente de lembrar de ritmos. Por isso, dançamos! A memória de um ritmo exigiria algo mais, talvez o auxílio de outros tipos de percepção como a propriocepção. A propriocepção é a modalidade sensorial que nos permite, mesmo de olhos fechados, saber se estamos com as pernas dobradas ou não, se estamos fazendo uma curva para direita ou esquerda, em suma, qual é a posição do nosso corpo no espaço sem a necessidade da visão. A ideia de dançar de acordo com um ritmo como forma de "percebê-lo" e apreendê-lo sempre me pareceu muito elegante. E também muito compatível com a abordagem fenomenológica de acordo com a qual eu não tenho um corpo: eu sou um corpo. Se o corpo é nosso ponto de vista sobre o mundo, nada mais natural que usá-lo para captar ritmos.Mas como músico entende muito pouco de neurofisiologia, há, sim, uma memória de ritmos. Interessante, notar que os ritmos "quebrados" utilizam mais (e também de forma diferente) os "recursos" do sistema nervoso central, a saber, a memória operacional, geralmente relacionada à área pré-frontal e o cerebelo. É, talvez seja mais difícil "gostar" de bebop e free-jazz mesmo. (Também não dá para dançar esse gênero de música!)O fato é que há um processamento desse tipo de informação. Dado que ritmo é tempo, sabe-se hoje que existe uma hierarquização da percepção do tempo. A íntima relação entre os sistemas límbico, auditivo e motor permite uma representação sui generis (leia-se, humana) do tempo e pode fornecer as bases biológicas de nosso comportamento musical, incluindo o canto e a dança. É interessante perguntar porque, do ponto de vista evolucionista, temos esse tipo de percepção. Em que essa qualidade pode ter auxiliado nossa sobrevivência em épocas remotas já que, se por um lado, ritmos naturais existiram desde sempre (cachoeiras, goteiras, galopes, batimentos cardíacos), ritmos produzidos pelo homem são coisa bem mais recente (Homo habilis?).Fascinado que sou pelo sistema respiratório não poderia deixar de explicar o título do post. É possível dançar com os pulmões? Sim, é. Não exatamente com eles, mas mais especificamente com o sistema respiratório como um todo. A ventilação pulmonar que vulgarmente chamamos de respiração, é por si, um evento rítmico. A novidade é que esse ritmo pode ser capturado por ritmos externos num fenômeno batizado em inglês de entrainment. Em um estudo, pesquisadores tomaram 10 músicos e 10 indivíduos sem formação musical qualquer. Ao expor tais indivíduos a ritmos musicais, verificaram que havia uma captura da respiração bastante mais evidente nos músicos, como mostra a figura.Até que tem uma certa lógica biológica correr ouvindo uns bate-estacas, hehe. Feliz Ano Novo pra todo mundo.Referências1. Sakai K, Hikosaka O, Miyauchi S, Takino R, Tamada T, Iwata NK, & Nielsen M (1999). Neural representation of a rhythm depends on its interval ratio. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 19 (22), 10074-81 PMID: 105594152. Fujioka, T., Zendel, B., & Ross, B. (2010). Endogenous Neuromagnetic Activity for Mental Hierarchy of Timing Journal of Neuroscience, 30 (9), 3458-3466 DOI: 10.1523/JNEUROSCI.3086-09.20103. Haas F, Distenfeld S, & Axen K (1986). Effects of perceived musical rhythm on respiratory pattern. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985), 61 (3), 1185-91 PMID: 3759758... Read more »

Sakai K, Hikosaka O, Miyauchi S, Takino R, Tamada T, Iwata NK, & Nielsen M. (1999) Neural representation of a rhythm depends on its interval ratio. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience, 19(22), 10074-81. PMID: 10559415

Fujioka, T., Zendel, B., & Ross, B. (2010) Endogenous Neuromagnetic Activity for Mental Hierarchy of Timing. Journal of Neuroscience, 30(9), 3458-3466. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.3086-09.2010

Haas F, Distenfeld S, & Axen K. (1986) Effects of perceived musical rhythm on respiratory pattern. Journal of applied physiology (Bethesda, Md. : 1985), 61(3), 1185-91. PMID: 3759758

October 27, 2010
06:35 PM
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KPC, Sabonetes e as Bactérias Irresistíveis

by Karl in Ecce Medicus

Chegando atrasado de novo... Levei cravada dos leitores, dos colegas do Scienceblogs, da minha mãe... Vamos tentar dar uma organizada na confusão que se instalou no Twitter, na mídia e na minha casa. Vai ser meio longo, então vamos direto ao assunto.Bom, em primeiro lugar vamos falar de antibióticos ou, mais precisamente, agentes antimicrobianos (vamos usar antibiótico, mesmo). Um antibiótico é uma substância produzida por algumas espécies de microorganismos (bactérias, fungos e actinomicetos) que suprimem o crescimento de outros microorganismos. Normalmente, estendemos a terminologia para antimicrobianos sintéticos como sufas e quinolonas. Existem trocentos tipos de antibióticos e várias classificações já foram propostas para organizar a confusão. Todas têm imprecisões. A mais utilizada é a que leva em consideração a estrutura química e o mecanismo de ação, e isso nos interessará mais pra frente.1. Agentes que inibem a síntese da parede celular de bactérias. Aqui podemos incluir as penicilinas (Benzetacil), cefalosporinas (cefalexina, Keflex, etc), a vancomicina (um antibiótico ruim mas extremamente útil) e os antifúngicos chamados azólicos muito utilizados como o fluconazol.2. Agentes que agem diretamente na membrana celular do microorganismo. (Você pode estar achando que membrana e parede são a mesma coisa, né? Mas, não são. A figura abaixo [clique para aumentar], mostra diferenças entre as bactérias Gram positivas e Gram negativas, uma classificação de microorganismos muito utilizada na clínica. Ela se baseia na coloração que as bactérias assumem com determinado corante [Gram]. Isso ocorre porque as bactérias têm uma composição da parede diferente como pode ser visto na figura. As gram positivas têm uma parede celular grossa e uma membrana celular. As gram negativas têm uma membrana celular dupla com uma parede celular fininha no meio, como um sanduíche.) Esses agentes possibilitam uma lesão osmótica no microorganismo. Como exemplo, temos os antifúngicos polimixina, nistatina.3. Agentes que causam inibição da síntese proteica (ligação às subunidades ribossômicas 30S e 50S). Por exemplo, o velho cloranfenicol, clindamicina.4. Agentes que modificam a síntese proteica (ligação à subunidade 30S). Exemplo: aminoglicosídeos (a famosa gentamicina).5. Agentes que afetam o metabolismos dos ácidos nucleicos. Rifampicinas e as quinolonas (exemplo, o Cipro e a norfloxacina).6. Antimetabólitos que bloqueiam enzimas essenciais do metabolismo do folato, por exemplo, o Bactrin.7. São os agentes antivirais. Não vou falar deles neste post. Perdemos bastante tempo para mostrar que os antibióticos agem de maneiras muito diferentes. As bactérias espertamente, desenvolvem vários mecanismos para combater essas ameaças. São, também, mecanismos bastante específicos e há muita gente estudando isso pelo seríssimo problema que bactérias multirresistentes têm causado.Recentemente houve uma enxurrada notícias, um pouco alarmantes até, sobre uma superbactéria "chamada" KPC. Em primeiro lugar KPC não é uma bactéria. É uma sigla que deu nome a uma enzima inativadora de antibióticos: Klebsiella pneumoniae carbapenemase. Médico não é muito bom para dar nome, mas esse saiu porque a tal enzima foi encontrada nessa bactéria (a klebsiella) e acabou ficando. O quadro abaixo mostra as enzimas inativadoras de antibióticos chamados beta-lactâmicos isoladas. Os beta-lactâmicos incluem todas as penicilinas, sintéticas e semi-sintéticas bem como os carbapenêmicos. Estes últimos, têm sido considerados antimicrobianos de última linha, pois têm espectro bastante amplo e são reservadas para casos graves e/ou que necessitam de intervenções rápidas.Como podemos notar, a KPC (ver a seta vermelha) é um tipo de carbapenemase que inativa TODOS os beta-lactâmicos o que é bem preocupante. Mas, ela não está sozinha. Temos a GES, a SME, as carbapenemases classe D (OXA-48, -23, -24, -58) e as Metaloproteinases (classe B). Estamos vivendo um surto de KPCs no HCFMUSP desde o início de 2010. Há possibilidades terapêuticas, mas são exíguas, de antibióticos mais tóxicos que os carbapenêmicos e de difícil administração em pacientes graves; ou seja, estamos longe de uma condição confortável, mas não estamos em PÂNICO. Temos lidado com resistências bacteriana desde a invenção do antibiótico. Confesso que os tempos de hoje não estão fáceis. Medidas cada vez mais restritivas têm sido tomadas pelas comissões de infecção hospitalar no sentido de controlar os surtos. É muito importante dizer que as bactérias portadoras dessas enzimas não são "mais fortes" que as bactérias sensíveis a antibióticos comuns. Muito pelo contrário! Bactérias "da rua", em geral, são mais agressivas e suplantam suas amigas hospitalares. As bactérias resistentes aos antibióticos só conseguem viver no meio hospitalar, onde os antibióticos são utilizados e matam as bobinhas permitindo apenas às resistentes sobreviver. Por isso, nossa flora bacteriana normal é eficaz em nos proteger de infecções patogênicas, em especial, as multirresistentes.Posto isso, um cara, talvez pegando carona na paranóia generalizada da mídia, resolveu escrever que alguns sabonetes têm antibiótico e que por isso, poderiam induzir resistência bacteriana. Ops, wrong way! Eu não conheço NENHUM sabonete com antibiótico. Os sabonetes contém antissépticos. Antissépticos são substâncias que geralmente não podem ser administradas aos seres humanos por serem extremamente tóxicas. Por isso, também são excelentes em matar qualquer ser vivo, bactérias incluso. São, por essa razão, chamados mais modernamente de biocidas. Os biocidas tornam o meio em que a bactéria vive inapropriado para sua reprodução e diminuem drasticamente o número de bactérias. Há alguns anos atrás, uma polêmica envolveu os biocidas: será que eles não poderiam também causar resistência bacteriana? Quem mais publicou isso foi um autor chamado Russell (ver abaixo). No artigo citado, ele escreve que uma cultura pode ser considerada resistente a um biocida quando não é inativada pela concentração em uso da substância ou pela concentração que normalmente inativa outras cepas. O conceito de "resistência bacteriana" não pode ser aplicado aos biocidas por isso, usa-se o termo "insuscetibilidade" ou "tolerância", o primeiro sendo preferível. A figura ao lado mostra aspectos envolvidos na ação dos biocidas.É possível "treinar" bactérias a serem insuscetíveis a biocidas cultivando-as em meios com pequenas concentrações de droga que podem ser aumentadas progressivamente. Em 2002, Levy (J Antimicrob Chemother 2002;49: 25–30) levantou a possibilidade de que o uso indiscriminado dos biocidas pudesse induzir insuscetibilidade e também resistência bacteriana, o que foi uma das teses do textos sobre os "sabonetes antibióticos". Não há evidência de que isso possa ocorrer. Russell conclui seu artigo com essa frase: "Resistant bacteria were not seen in greater numbers in areas where biocides had been employed than in areas where they had not been used. When used correctly, biocides have had and will continue to have an important role in controlling infectious diseases." (grifos meus).Conclusões1. KPC não é bactéria. É uma enzima que inativa potentes antibióticos. Estamos vivendo um surto de bactérias com essa enzima e isso não é bom. Ela não é a única enzima e outras notícias ruins poderão vir. Medidas severas estão sendo tomadas por orgãos competentes.2. Eu não conheço sabonete com antibiótico. Se alguém descobrir algum, me avise que eu vou denunciar na ANVISA. Os sabonetes e liquidos desinfetantes têm antissépticos (biocidas).3. Resistência aos biocidas é chamada de insuscetibilidade. Não há, até o momento, descrição de fenômenos de resistência bacteriana induzida por biocidas.Bibliografia1. Chambers, HF. Antimicrobial Agents. Goodman & Gilman's - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5th ed. pag 1143.... Read more »

Pfeifer, Y., Cullik, A., & Witte, W. (2010) Resistance to cephalosporins and carbapenems in Gram-negative bacterial pathogens. International Journal of Medical Microbiology, 300(6), 371-379. DOI: 10.1016/j.ijmm.2010.04.005

Russell AD. (2003) Biocide use and antibiotic resistance: the relevance of laboratory findings to clinical and environmental situations. The Lancet infectious diseases, 3(12), 794-803. PMID: 14652205

March 4, 2011
11:58 PM
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Metafísica Médica II

by Karl in Ecce Medicus

1. Sabe-se hoje, que o infarto agudo do miocárdio é provocado por um coágulo que se forma sobre uma placa de aterosclerose (ateroma) rota dentro das artérias que suprem o músculo cardíaco de oxigênio e nutrientes. Ao se formar, esse coágulo obstrui o suprimento arterial e submete o tecido irrigado a uma "asfixia" que chamamos tecnicamente de isquemia. Se a isquemia se prolonga por muito tempo, pode haver morte de células musculares, processo que chamamos de infarto (a forma "enfarte" também é aceita, mas não é norma técnica). A partir daí, a coisa se complica bastante. Desde arritmias fatais à insuficiência cardíaca, o infarto pode causar morte ou levar o indivíduo a uma vida bastante limitada.2. Esse rapaz ao lado, chamava-se Bill Tillet, era médico e trabalhava na Divisão Biológica do Departamento de Medicina da Johns Hopkins, em Baltimore nos EUA, na década de 30. Já tinha feito algumas descobertas interessantes como a proteína C-reativa, um marcador inflamatório muito utilizado até hoje, estudando os efeitos da pneumonia causada por pneumococos (Streptococcus pneumoniae). Depois, começou a estudar as intrigantes propriedades hemolíticas de um primo do pneumococo, o Streptococcus beta-hemolítico. Como seu nome diz, essa bactéria tem a propriedade de dissolver coágulos humanos em minutos. Isso é útil a ela porque facilita a invasão de tecidos, que é seu passatempo predileto, podendo causar amidalites, celulites, erisipelas, infecções pulmonares graves e até sepse e morte. Ele e seu colega Garder conseguiram isolar uma proteína que chamaram de fibrinolisina estreptocócica (sem nenhuma noção de que esse nome enorme jamais pegaria!). Posteriormente, Tillett e outro colega aplicaram a estreptoquinase (bem melhor!) na pleura (tecido que envolve o pulmão) para dissolver coágulos e facilitar a expansão pulmonar.3. Nessa época, já se sabia, em linhas gerais, o funcionamento da cascata da coagulação, entretanto, não se tinha o conceito de como ela se dava in vivo. O sistema da coagulação é uma das coisas mais interessantes no organismo. A nós, bastará saber agora que um coágulo não é um tipo de "rolha" estanque que entope um vaso sanguíneo e muda seu nome para trombo. Um coágulo é a própria metáfora da criação/destruição tão comum em algumas filosofias orientais. Ele está a todo momento, formando-se e dissolvendo-se no interior de um vaso. Isso porque sobre ele intervém dois poderosos sistemas, um pró-coagulante, o outro, anticoagulante. Se bloqueamos um, o outro prevalecerá. Se favorecermos um, o outro não resistirá. O corpo e o tamanho do coágulo dependerão desse jogo de forças.4. A partir do momento que os médicos entenderam que o infarto era causado por um coágulo e que existiam substâncias que poderiam dissolvê-lo, não demorou muito para que um gaiato resolvesse injetar as tais substâncias nas pessoas com objetivo de livrá-las de alguma obstrução incômoda. As primeiras experiências foram terríveis. Efeitos colaterais graves como hipotensão e choque, alergias e alterações imprevisíveis na coagulação não demoveram os médicos da ideia dos trombolíticos apesar de haver cirurgias bem estabelecidas onde o trombo era removido por meio da abertura cirúrgica da artéria envolvida[1]. Era preciso simplificar e ser menos invasivo. O primeiro estudo positivo foi a desobstrução de membros inferiores, onde o agente trombolítico (no caso a uroquinase) foi injetado diretamente na artéria femoral em 1956. Na década de 70, estudos sobre trombólise intracoronariana começaram a ser publicados, mas uma coisa é utilizarmos um cateter na artéria femoral que é de relativamente fácil acesso. Outra, totalmente diferente, é cateterizar a artéria coronariana obstruída (normalmente existem 3 grandes ramos) e injetar o trombolítico. É preciso um laboratório de hemodinâmica, pois esses procedimentos são realizados, até hoje, com uso de raios-x contínuos (escopia) de modo a monitorizar a progressão do cateter até o local correto. Mas, era preciso simplificar mais. Era preciso estender o benefício do tratamento a todas as pessoas que por acaso necessitassem dele. E não eram poucas. Estima-se que mais de 70.000 pessoas morram atualmente por ano no Brasil vítimas do infarto e de suas complicações.5. Há 25 anos, no dia 22 de Fevereiro de 1986, um sábado, foi publicado no Lancet o estudo chamado GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell' Infarto Miocardico)[2]. Esse foi o primeiro grande estudo a demonstrar claramente que o uso de agentes trombolíticos aplicados a uma veia periférica poderia reduzir a mortalidade no infarto agudo do miocárdio. Entretanto, já era possível saber disso em 1977[3], quase 10 anos antes. Demoramos 10 anos para comprovar algo que nossa leitura intuitiva das experiências realizadas em laboratório ou com um pequeno número de pacientes, já suspeitava. Isso significou a perda de muitas vidas. O GISSI foi um ensaio clínico randomizado (aleatorizado em português) não duplo cego, que reuniu mais de 11.800 pacientes em várias UTIs na Itália. O que ele nos disse que os outros não disseram? Como ele nos convenceu e por que?1. Ouriel, K. (2004). A History of Thrombolytic Therapy Journal of Endovascular Therapy, 11 (Supplement II) DOI: 10.1583/04-1340.12. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in Acute Myocardial Infarction. GISSI. The Lancet, 327 (8478) DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8... Read more »

GRUPPOITALIANOPERLOSTUDIODELL, . (1986) EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS THROMBOLYTIC TREATMENT IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. The Lancet, 327(8478). DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92368-8

Ouriel, K. (2004) A History of Thrombolytic Therapy. Journal of Endovascular Therapy, 11(SupplementII). DOI: 10.1583/04-1340.1

Egger M, & Smith GD. (1995) Misleading meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 310(6982), 752-4. PMID: 7711568

March 8, 2011
11:08 AM
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Metafísica Médica III

by Karl in Ecce Medicus

Hume: Pense na seguinte afirmação: "O evento A causa o evento B". Exemplo, toda vez que dou uma pequena martelada no seu tendão patelar, um arco reflexo faz com que você dê um chute para frente. Podemos indicar isso da seguinte forma: martelada -> chute. Ou, genericamente, A -> B que podemos ler "por extenso" assim: eventos do tipo A (marteladas no tendão patelar) são sempre seguidos de eventos do tipo B (chute). Mais, permite-se uma intervenção na cadeia de eventos pois, se tenho controle sobre os eventos do tipo A (força, local, etc), terei também sobre os de tipo B (força, ou se o evento acontecerá mesmo ou não). Mill: Mas a coisa não ficou por aí. Numa tentativa de aproximar este raciocínio cada vez mais da prática, pensou-se o seguinte: na verdade, o que temos não é simplesmente A -> B, mas uma conjunção de eventos em uma situação bem mais complexa (chamemo-la de Ci). Para dizermos que existe uma relação causal do tipo A -> B, os possíveis fatores confundidores de Ci devem ser determinados [1]. Isso implica em determinarmos os efeitos de Ci sem A, por um lado, e de A sem Ci, por outro. Stuart Mill, que pensou essas mirabolâncias, chamava isso de "métodos de concordância e diferença". Esses métodos formaram a base de nossa ideia moderna de experimentação controlada.No século XX, começaram experiências de maior fôlego na medicina, coincidindo com o surgimento da Estatística na Inglaterra. O problema é que, em medicina, raramente se encontram generalizações universais do tipo A -> B. No exemplo acima, temos vários fatores que podem fazer com que o chute reflexo não saia sempre da mesma forma. O reflexo em si, é esgotável e altamente influenciado pela atenção do paciente. Assim, as generalizações que podemos fazer em medicina são normalmente do tipo "A é seguido por B em um certo número de vezes". O problema é obviamente o "um certo número de vezes". Hume chamou a atenção para a inferência indutiva que as generalizações universais permitem sem nenhuma garantia em troca, por exemplo, "o fato de o dia ter nascido ontem e sempre, me garante que o dia nascerá amanhã". Pensamos assim o tempo todo. Mas, no caso de uma afirmação do tipo "A é seguido por B em um certo número de vezes", a inferência indutiva fica estranha assim: "Existe uma certa chance de o próximo A ser seguido por um B". Agora esculachou tudo!! Colocamos o termo "chance" no raciocínio e para abordar isso formalmente necessitamos de uma Teoria de Inferência Estatística [1]. Uma teoria de inferência estatística é um arcabouço teórico que permite que "dados observacionais (por exemplo, porcentagens de imunização após vacina para malária) modelados como variáveis aleatórias forneçam uma base para conclusões indutivas sobre os mecanismos que geraram os dados" (por exemplo, taxa de imunização baixa, logo, essa vacina é uma porcaria!). Fisher dizia que essas conclusões eram incertas, mas que esse "incerto" não quer dizer que não exista uma matemática rigorosa por trás das conclusões! Em medicina, existem duas teorias de inferência estatística principais. A diferença entre as duas é o "jeito" de olhar os dados. Uma, objetiva, deu origem aos ensaios clínicos randomizados de que tanto falamos, a toda a base teórica da Medicina Baseada em Evidências e, porque não dizer, da prática médica atual (olha eu generalizando, hehe). A outra, tem cada vez mais adeptos, dá conta de estudar alguns eventos que a primeira não dá, mas é tachada de subjetiva. É sobre elas que vamos falar nos próximos posts. [1] Derek Bolton, . (2009). The Epistemology of Randomized, Controlled Trials and Application in Psychiatry Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15 (2), 159-165 DOI: 10.1353/ppp.0.0171 Read the comments on this post...... Read more »

Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039

Derek Bolton, . (2009) The Epistemology of Randomized, Controlled Trials and Application in Psychiatry. Philosophy, Psychiatry, , 15(2), 159-165. DOI: 10.1353/ppp.0.0171

Giere, R. (1997) Scientific Inference: Two Points of View. Philosophy of Science, 64(S1). DOI: 10.1086/392598

Cronje, R., & Fullan, A. (2003) Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational' Medicine. Health:, 7(3), 353-369. DOI: 10.1177/1363459303007003006

August 22, 2011
01:01 PM
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A Náusea, A Fome e Ella

by Karl in Ecce Medicus

Volta e meia me deparo com pacientes precisando de tratamento para “enjoo”. Mais raramente (pois não sou pediatra), mães, esposas, avós, etc me pedem algo que “abra o apetite” de seus queridos anoréticos. Apesar de já ter notado que as medicações utilizadas para tratar náuseas e vômitos, quando administradas a pacientes sem tais sintomas, não [...]... Read more »

Wender RH. (2009) Do current antiemetic practices result in positive patient outcomes? Results of a new study. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 66(1 Suppl 1). PMID: 19106335

December 2, 2011
08:18 AM
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Religiosidade e Ética Científica

by Karl in Ecce Medicus

A pergunta do post anterior tem uma razão de ser. Foi publicado um artigo no New England (pdf gratuito, ver também a referência na “medaglia” abaixo) traçando um paralelo entre os países da Europa e os Estados Unidos quanto a postura em relação a pesquisas com células-tronco. O artigo categoriza as populações de entrevistados de acordo com políticas públicas de financiamento em cada país, preferências políticas (em especial nos EUA, onde a divisão republicanos vs. democratas permite uma visualização mais fácil do problema) e religiosidade.... Read more »

Blendon RJ, Kim MK, & Benson JM. (2011) The public, political parties, and stem-cell research. The New England journal of medicine, 365(20), 1853-6. PMID: 22087677

March 13, 2011
01:24 PM
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Metafísica Médica IV

by Karl in Ecce Medicus

"O status epistemológico insatisfatório da medicina reside na sua original e inevitável conexão com a prática"Hans-Georg Gadamer (The Enigma of Health)Um médico é um humanista secular (o que não o impede de ter crenças individuais quaisquer), detentor de técnicas e saberes utilizados com o objetivo de aliviar o sofrimento humano. Este último, refere-se aqui "apenas" aos aspectos que envolvem os conceitos de saúde e doença. Para exercer sua profissão, o médico agindo como técnico e como agente ético é, essencialmente, um tomador de decisões, um decididor. São decisões as mais variadas, desde prescrever aspirina a fazer um transplante de fígado. Decisões de tratar, de não tratar, de investir toda a tecnologia médica possível para determinado paciente, ou de utilizar todo o conhecimento disponível com intuito de aliviar a dor e o sofrimento. Mas o médico toma suas decisões baseado em quê? Qual é (ou quais são) a(s) base(s) de sustentação de uma decisão médica?Em uma primeira aproximação, podemos dizer que o médico decide por meio de seus saberes já que sua técnica direciona-o ao fazer, que, claro, depende de uma decisão prévia. Qual seria, então, a natureza dos saberes médicos? Basicamente, seriam duas as vertentes principais. A decisão médica levaria em consideração o saber técnico-empírico e o juízo clínico global. Chamemos de saber técnico-empírico um conhecimento nomotético que busca leis e regras gerais, utiliza a lógica e também o senso-comum. É um conhecimento teórico, transmissível, que almeja a objetividade e a coletividade, pertencendo ao domínio do público, portanto. O juízo clínico global, @font-face { font-family: "ＭＳ明朝"; }@font-face { font-family: "Cambria Math"; }@font-face { font-family: "Cambria"; }p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal { margin: 0cm 0cm 0.0001pt; font-size: 12pt; font-family: Cambria; }.MsoChpDefault { font-size: 10pt; font-family: Cambria; }div.WordSection1 { page: WordSection1; }é um conhecimento idiográfico, individual e específico. Leva em consideração a intuição e a experiência pessoal. É eminentemente prático e muito difícil de transmitir. Pode ser considerado subjetivo e diz respeito muito mais à individualidade de seu objeto, sendo portanto, radicado no domínio do privado. Este movimento dialético tem raízes profundas no pensamento médico, oriundo da oposição clássica da medicina grega, entre o vitalismo da escola de Cos (cidade de Hipócrates) e o organicismo da escola de Cnide (ou Cnidos), de inspiração empirista-atomista, por uma explicação mecânica das doenças (Biggart, 1971)[1]. Gadamer divide ainda, o saber técnico-empírico utilizável em duas grandes categorias: o conhecimento sempre crescente da pesquisa científica natural, o que chamamos de Ciência; e um conhecimento empírico da prática que qualquer pessoa acumula durante a vida, não apenas na esfera profissional, mas também na vida pessoal. Vem da experiência que as pessoas têm do contato com outras pessoas, com o meio externo e em conhecer-se. Há uma vasta riqueza de conhecimento que flui a cada ser humano proveniente da cultura: poesia, arte, filosofia e outras ciências históricas. Esse conhecimento é dito inverificável e instável. É o que ele chama de conhecimento empírico geral. Paradoxalmente, é desse conhecimento que nos utilizamos para tomar decisões práticas.Saber Médico 1. Juízo Clínico Global 2. Técnico-Empírico 2.1. Ciência 2.2. Empírico GeralA coisa funcionaria mais ou menos da seguinte maneira. Imagine um paciente com uma doença com a qual um médico jamais se defrontou anteriormente, digamos, por exemplo, a gripe suína com insuficiência respiratória aguda grave. Cada médico tem uma experiência prévia que carrega consigo além de tudo o que estudou e estuda. Essa experiência e o que ele estudou de ciência médica fazem parte do saber técnico-empírico. É tarefa do poder de julgamento do tal juízo clínico global reconhecer em dada situação a aplicabilidade de uma regra geral. O médico lembra de outras insuficiências respiratórias que teve e como tratou, ou das "burradas" que fez, e tenta aplicá-las (ou não) ao caso específico. Até aqui tudo normal. O problema está exatamente quando o médico resolve fazer alguma coisa (intubar o paciente, dar corticosteroides, outras drogas, etc). A ciência médica não embasa seu procedimento, não há publicações suficientes sobre o assunto, cada médico diz uma coisa, o que fazer? Utilizei esse exemplo extremo mas, isso ocorre a todo momento, com qualquer médico de qualquer especialidade, porque as decisões práticas necessitam de uma ciência que seja completa e forneça certezas que as embase. Completa, é exatamente o que a Ciência não é, por definição. E agora? E se o médica errar? Quem irá salvá-lo?Isso nos remete às relações entre Epistemologia e Ética que estão no âmago da medicina. A epistemologia procura justificar nosso conhecimento, certas crenças ou nosso entendimento de certos fenômenos. A ética nos diz como conduzir-nos de maneira correta na busca, disseminação e uso do conhecimento, seja ele certo ou não. A ética nos ensina através da virtude intelectual, conforme Aristóteles, a encontrar a maneira correta de proceder frente a incerteza. Na Ciência, o conhecimento científico (2.1, no esquema acima) e o empírico (2.2) caminham juntos, um corrigindo o outro. É assim que funciona e sempre funcionou. Na Clínica, a decisão prática confronta os dois tipos de conhecimento porque nunca se sabe se a aplicação de uma regra geral a um caso específico vai dar certo ou não. Só dá pra saber isso post hoc e chamamos o resultado de empírico. Isso resulta em uma tensão irredutível a qualquer processo de tomada de decisão que envolva conhecimento. Há entretanto, esferas de comportamento prático nas quais esta dificuldade não culmina em um conflito crítico. É o caso da experiência técnica, isto é, a tecnologia e suas aplicações. Neste sentido, quando o conhecimento científico é voltado ao fazer (know-how vs knowledge) que é a própria Tecnologia, ele minimiza a tensão da decisão prática pois o conflito existente entre uma escolha e outra passa a ser avalizado pela Ciência, passa a ser racionalizado. Nas palavras de Gadamer:"Quanto mais a esfera de aplicação se torna racionalizada, mais o exercício de julgamente associado à experiência prática no sentido próprio do termo, deixa de ocorrer"Isso explica muito da tecnologização de medicina e de sua "impessoalização". Não queremos mais médicos idiossincrásicos, individualistas, artistas de suas especialidades. Queremos opiniões uniformes, alinhadas com as últimas "notícias" produzidas pela literatura científica, a última "moda" em exames de imagem, etc. Os médicos também se acostumam a guidelines, diretrizes, algoritmos de conduta e terminam por pensar que essa é a única racionalidade correta da medicina. Há um imperativo ético na conduta de um médico. Ele te... Read more »

Biggart JH. (1971) Cnidos v. Cos. The Ulster medical journal, 41(1), 1-9. PMID: 4948495

Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039

Djulbegovic B, Guyatt GH, & Ashcroft RE. (2009) Epistemologic inquiries in evidence-based medicine. Cancer control : journal of the Moffitt Cancer Center, 16(2), 158-68. PMID: 19337202

Cronje, R., & Fullan, A. (2003) Evidence-Based Medicine: Toward a New Definition of `Rational' Medicine. Health:, 7(3), 353-369. DOI: 10.1177/1363459303007003006

November 21, 2011
02:15 PM
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Stravinsky, Roth and Grand Place

by Karl in Ecce Medicus

About Igor Stravinsky's music and the nemesis concept in Philip Roth.... Read more »

Illich, I. (2003) Medical nemesis. Journal of Epidemiology , 57(12), 919-922. DOI: 10.1136/jech.57.12.919

February 26, 2011
06:14 PM
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Metafísica Médica

by Karl in Ecce Medicus

O que é a Medicina? O lugar-comum das respostas é a tal "fusão entre Ciência e Arte". Dado que não há uma definição universalmente aceita para Ciência e muito menos para Arte, eis que ficamos em situação bastante pior, posto que uma fusão entre duas coisas indefinidas é uma confusão! Praticar medicina baseado apenas nas evidências científicas, nos processos de generalização e indução, é tratar dos pacientes como sendo iguais em suas diferenças, o que favorece um tratamento massificado; por outro lado, a recusa aos dados científicos nos leva de volta às experiências pessoais, anedóticas de uma medicina pré-científica.Costuma-se dizer que a Medicina é uma profissão e isto é bem verdade. Assim como o sapateiro, o mascate e o barbeiro, o médico procura, com sua técnica, facilitar a vida da espécie humana em troca de alguma remuneração. Uma separação de ordem conceitual, entretanto, começou a ocorrer entre a Medicina e outras profissões há mais ou menos 2500 anos. "Segundo Werner Jaeger (Paidéia - página 198) o conceito de physis foi o ponto de partida de pensadores naturalistas do século VI AC, dando origem a um movimento espiritual e a uma forma de especulação. Na verdade, seu interesse fundamental seria o que chamamos hoje metafísica, por seu interesse nas causas primordiais dos fenômenos." Esse tipo de pensamento surgiu numa região chamada Jônia (território da atual Turquia - foto ao lado, clique para aumentar e ver os créditos).Hipócrates e seus seguidores eram da ilha de Cós, de população e língua dóricas, e escreveram todo o Corpus Hippocraticum em jônico. A razão disso é que o jônico era como se fosse um tipo de linguagem científica da época e da região, a exemplo do que é o inglês para o mundo hoje. Ainda segundo Jaeger, a incorporação do pensamento jônico fez com que a medicina se tornasse uma techné consciente, metódica e, principalmente, distante do pensamento mágico, este último o responsável pela estagnação da medicina egípcia desde suas grandes descobertas, todas bem anteriores aos progressos da medicina grega. Longe de querer repetir toda a bela história da medicina, essa minúscula retrospectiva teve o intuito de dizer que a medicina está, desde sempre, apoiada sobre uma base científica para exercer sua profissão. Como é, ou como está, essa base hoje? Posto de outra forma, de que áreas do conhecimento humano se constitui a ciência médica - as bases científicas da prática médica? A tabela abaixo é uma tentativa de resposta sintética para essa difícil pergunta (clique para aumentar - modificado da referência 1).Já abordamos o assunto sob a ótica do público e do privado e penso que uma das principais confusões sobre a prática médica chamada de "Medicina Baseada em Evidências" (MBE) seja o fato de que ela pertence ao "privado", tendo sido sequestrada pelo "público". Mas, isso é outra história. Quero me aprofundar desta vez, no conteúdo da tabela. A ciência médica compreende, segundo Williams [1], três domínios de pesquisa, a saber, o laboratório experimental, pacientes e, por fim, populações. Cada um desses domínios têm um tipo de abordagem, trabalha com determinadas ferramentas, necessitando de infraestruturas específicas. Nos EUA, têm programas de treinamento diferentes, que em geral se assemelham aos brasileiros. Apesar de bastante abrangente, a tabela dá uma ideia errônea da ciência médica pois supõe que os vários domínios sejam equivalentes em relevância para a prática clínica. Não são. Há, por assim dizer, uma hipertrofia enorme do domínio "pacientes" e de suas ferramentas, em especial, os ensaios clínicos, sobre a forma de se conduzir do médico contemporâneo.Tentarei me aprofundar nessa questão no(s) próximo(s) post(s). Tem bastante medaglia chegando. 1. Williams GH (1999). The conundrum of clinical research: bridges, linchpins, and keystones. The American journal of medicine, 107 (5), 522-4 PMID: 10569311 Read the comments on this post...... Read more »

Ashcroft, R. (2004) Current epistemological problems in evidence based medicine. Journal of Medical Ethics, 30(2), 131-135. DOI: 10.1136/jme.2003.007039

Williams GH. (1999) The conundrum of clinical research: bridges, linchpins, and keystones. The American journal of medicine, 107(5), 522-4. PMID: 10569311

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